Неврологический статус (история болезни по неврологии): примеры, шаблоны для написания

История болезни по неврологии: примеры, шаблоны для написания

Одним из этапов изучения нервных болезней в медицинских университетах и колледжах является написание истории болезни по неврологии. Эта статья поможет студентам медицинских колледжей и университетов написать идеальную историю болезни.

История болезни: что это такое?

История болезни – это подробное изложение развития заболевания пациента, начиная от первых возникших жалоб и заканчивая лечением установленного заболевания и прогнозом для жизни и трудоспособности.

Грамотно написанная история болезни помогает врачу следить за состоянием больного и обеспечить его выздоровление. Для студента заполненная учебная сестринская история болезни по неврологии – это отличный шанс выучить определенную нозологию от и до.

Схема написания

Любая история болезни по неврологии должна быть написана в определенном порядке и включать в себя следующие пункты:

  1. Паспортные данные пациента: Ф.И.О., дата рождения, место проживания и работы, полученное образование, диагноз при поступлении в стационар или амбулаторию и окончательный диагноз при госпитализации.
  2. Жалобы больного. В данном пункте перечисляются жалобы, которые предъявляет больной на момент поступления в стационар или поликлинику.
  3. Анамнез заболевания. Описывается время, с которого больной отмечает появление первых жалоб, как развивались эти жалобы до момента его обращения за врачебной помощью, в какой последовательности появлялись симптомы, дата обращения к врачу.
  4. Анамнез жизни. Описывается, где родился больной, в каких условиях проживал, как развивался, какие успехи имел в школе. Также отмечаются материальные и бытовые условия в настоящее время, семейное положение. Уточняется о болезнях, травмах и операциях, которые были у больного. Уделяется время семейному анамнезу (какие заболевания имели ближайшие родственники, если есть гибель в семье, выясняется, по какой причине). Отдельно собирается аллергологический анамнез.
  5. Объективное обследование органов и систем.
  6. Неврологический статус. В этом разделе истории болезни подробно описывается состояние нервной системы пациента.
  7. Предварительный диагноз. После беседы и физикального обследования до проведения дополнительных методов диагностики нужно поставить предварительный диагноз и привести его обоснование.
  8. Специальные методы обследования. После больного направляют на необходимые ему лабораторные и инструментальные исследования. Обязательно сдается общие анализы крови, мочи, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки. Для неврологических больных часто обращаются к помощи методов визуализации головного и спинного мозга (КТ, МРТ).
  9. Дифференциальный диагноз. Приводится несколько болезней, схожих по симптоматике и объективным данным с поставленным предварительно диагноза. Анализируются их общие черты и отличия.
  10. Окончательный клинический диагноз. Формулировка окончательного диагноза состоит из основного заболевания, его осложнений, если таковые имеют место быть, и сопутствующих заболеваний.
  11. Лечение. Подробно описывается не медикаментозное и медикаментозное лечение с упоминанием доз, способа введения и частоты введения препарата в сутки. Лечение нужно расписывать на один день!
  12. Прогноз. Указывается прогноз как для жизни, так и для работы. Если есть утрата трудоспособности, указывается какой процент утраты и какова продолжительность.
  13. Дневник. В дневнике содержится краткая информация о состоянии больного каждый день пребывания в больнице (общее состояние, температура, давление, пульс, диурез, дефекация).
  14. Эпикриз. Представляет собой краткое описание всей истории болезни.
  15. Список литературы.

История болезни: какие системы поддаются обследованию?

В графе “Объективное обследование органов и систем” проходит всестороннее обследование всех систем организма больного, уделяя особенное внимание пораженной системе – нервной. Помимо нервной системы, проводят также осмотр:

  • опорно-двигательной системы;
  • дыхательной системы;
  • пищеварительной системы;
  • сердечно-сосудистой системы;
  • мочеотделительной системы;
  • эндокринной системы.

Основное место при написании истории болезни по неврологии уделяется именно неврологическому статусу, в котором подробно описано объективное обследование нервной системы организма с патологическими признаками, которые были обнаружены при этом. Описание неврологического статуса включает в себя:

  • сознание больного, его ориентацию в себе и окружающем его пространстве;
  • наличие или отсутствие менингеальных симптомов;
  • описание функции 12 пар черепных нервов;
  • двигательная активность;
  • безусловные рефлексы (сухожильные, конъюнктивные, кожные);
  • тонус мышц;
  • наличие или отсутствие патологических рефлексов;
  • состояние органов чувств;
  • состояние координации;
  • состояние вегетативной системы;
  • высшие функции – речь, память, мышление, внимание, интеллект;
  • состояние тканей около позвоночника (при заболеваниях позвонка).

После полноценного неврологического обследования ставится топический диагноз. То есть определяется, на каком уровне нервной системы произошло поражение.

Общая схема написания истории болезни одинакова для всех неврологических заболеваний. Однако жалобы, неврологический статус и, конечно, диагностика и лечение разнятся в зависимости от вида поражения нервной системы. Поэтому ниже будут представлены краткие примеры истории болезни по неврологии для самых распространенных заболеваний.

При написании истории болезни по неврологии по ишемическому инсульту следует обратить внимание на возраст пациента (как правило, более 60 лет), наличие сопутствующих заболеваний (аритмий, атеросклероза, гипертонической болезни), внезапность появления симптомов.

Жалобы больного: больная жалуется на слабость в правой верхней конечности, полное отсутствие движений в левой ноге, затруднение речи и трудности жевания пищи из-за опущенного правого уголка губ.

Обратите внимание

Анамнез заболевания: считает себя больной на протяжении двух дней, когда резко утром после сна ослабли рука и нога, и перекосило нижнюю часть лица. После движение в ноге и вовсе стало невозможным, появились речевые проблемы. При ухудшении состояния, на вечер второго дня, вызвала карету скорой помощи, которая доставила больную в отделение нервных болезней.

Анамнез жизни: жила и развивалась нормально, в нормальных условиях. Имеет двух дочерей и четырех внуков. Не замужем, разведена. Мать страдала гипертонической болезнью, отец перенес ишемический инсульт в 72 года. Сама больная страдает атеросклерозом на протяжении 10 лет, препараты для снижения холестерина регулярно не принимает. Наличие аллергии отрицает.

Объективное обследование органов и систем: краткое описание органов и систем организма, каковыми они должны быть в норме.

Неврологический статус: больная в сознании, общение затруднено из-за проблем с речью. Лицо асимметрично, опущен правый угол рта, язык отклонен влево. Объем активных движений в правой руке снижен, движения в правой ноге невозможны. Рефлексы повышены, отмечается патологический рефлекс Бабинского на правой ноге.

Предварительный диагноз: ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии.

Специальные методы обследования: общий анализ крови, мочи, ЭКГ, КТ головного мозга, МРТ головного мозга.

Диф. диагноз: с геморрагическим инсультом, периферическими парезами или параличами, энцефалитом.

Клинический диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии. Атеросклероз в стадии декомпенсации.

Лечение: при написании истории болезни по неврологии по ОНМК ишемического характера лечение должно быть направлено на восстановление кровотока в сосудах головного мозга. Для этого применяют препараты тромболизиса (“Актилизе”, “Стрептокиназа”), которые растворяют тромб; ацетилсалициловую кислоту, которая лишь предотвращает образование новых тромбов, однако не может растворить старые.

Важно

Среди историй болезни по неврологии об инсульте чаще всего встречается именно ишемический его тип при закупорке артерии головного мозга, однако возможен и геморрагический вариант при разрыве стенки сосуда. Он возникает гораздо реже, но намного более опасен. Ниже перечислены основные его последствия.

Хотя написание истории болезни по неврологии при ишемическом инсульте более распространено, чем при геморрагическом, ведь эта патология встречается гораздо чаще, нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера протекает более тяжело и намного чаще оставляет после себя тяжелые последствия:

  • парезы и параличи;
  • нарушение речи;
  • потерю зрения;
  • нарушение сознания вплоть до комы;
  • слабоумие;
  • рецидив инсульта.

При написании истории болезни по неврологии о последствиях перенесенного геморрагического инсульта стоит обратить внимание именно на перечисленные выше состояния.

В классических историях болезни по неврологии по рассеянному склерозу описывается молодая девушка, так как рассеянный склероз часто поражает именно девушек 20-30 лет.

Жалобы больного: на постепенное нарушение зрения и координации, ощущение онемения и ползания мурашек в нижних конечностях.

Анамнез заболевания: впервые такие жалобы появились два года назад. Сначала ухудшилось зрение больной на короткий промежуток времени, потом оно восстановилось.

Через несколько месяцев возникла шаткость походки и странные ощущения в ногах. Этот приступ также прошел, но через несколько месяцев появился опять, с еще большей силой.

Тогда больная обратилась в поликлинику, откуда ее направили в неврологическое отделение.

Анамнез жизни: рост и развитие соответствовали возрасту, социальные условия жизни удовлетворительны. Не замужем. Семейный анамнез не отягощен. Наличие аллергических реакций отрицает.

Совет

Объективное обследование органов и систем: органы и системы организма без патологии.

Неврологический статус: сознание ясное, охотно идет на контакт. Менингеальные знаки не выявляются. Снижение зрение на левый и правый глаз. Объем движений в руках полный, в нижних конечностях – снижен. Тонус мышц в нижних конечностях ниже нормы. Рефлексы без патологии. При ходьбе наблюдается шаткость, движения размашисты.

Предварительный диагноз: рассеянный склероз, стадия обострения.

Специальные методы обследования: клинические методы обследования, который используют также в истории болезни по неврологии при инсульте, применяют и при рассеянном склерозе. Из специальных методов используют МРТ, ЭЭГ, иммунологический анализ крови, консультация офтальмолога.

Диф. диагноз: миопатии, периферические нейропатии.

Клинический диагноз: рассеянный склероз, вторично-прогрессивное течение, стадия обострения.

Лечение: в период обострения используют кортикостероиды (высокие дозы “Метилпреднизолона”, “Дексаметазона”); при ремиссии применяют препараты интерферона или более современные средства – моноклональные антитела.

Остеохондороз – очень распространенное патологическое состояние позвоночника, поэтому написание истории болезни по неврологии об остеохондрозе очень актуально для студентов. Чаще всего встречается именно нарушение в работе поясничного отдела позвоночника.

При этом заболевании не характерно непосредственное поражение структур нервной системы. Поэтому неврологический статус при написании истории болезни по неврологии по остеохондрозу поясничного отдела позвоночника будет практически полностью в норме, лишь с некоторыми изменениями.

Жалобы больного: на резкие боли стреляющего характера в нижнем отделе спины, которые отдают в ногу (боли обусловлены сдавливанием корешков спинного мозга между позвонками – корешковая гиперестезия). Боли усиливаются при повышении нагрузки на позвоночник – поднятии тяжестей, занятиях спортом.

Читайте также:  Синдром каннера (ранний детский аутизм): причины, диагностика, симптомы, лечение

Анамнез заболевания: болеет на протяжении полугода, когда вдруг появились резкие боли в спине во время переноски груза. Потом боли периодически возникали вновь, в последнее время стали беспокоить и при незначительных движениях.

Обратите внимание

Анамнез жизни: развивался нормально. Семейный и аллергологический анамнезы не отягощены.

Объективное обследование органов и систем: органы и системы организма функционируют удовлетворительно, патология отсутствует.

Неврологический статус: находится в ясном сознании, адекватно реагирует на врача. Объем движений полный, рефлексы нормальные. Походка устойчивая.

При надавливании на ткани в паравертебральной зоне отмечается болезненность, положительные симптом Ласега, который является особенностью написания истории болезни по неврологии про поясничный остеохондроз.

Снижение чувствительности в нижнем отделе спины, на нижних конечностях.

Предварительный диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Специальные методы обследования: среди специальных методов исследования, которые описываются в истории болезни по неврологии по остеохондрозу, применяют МРТ поясничного отдела позвоночника, на которой можно увидеть сужение суставной щели между двумя позвонками, нарушение структуры связок сустава и поверхностей позвонков.

Диф. диагноз: периферические нейропатии, новообразования позвоночника, миеломная болезнь.

Клинический диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, корешковая гиперестезия.

Лечение: для снятия болевых симптомов применяются нестероидные противовоспалительные средства (“Диклофенак”, “Нимесулид”), для улучшения метаболизма хряща используют хондропротекторы.

Важно

При написании истории болезни по неврологии об эпилепсии нужно помнить, что диагноз “эпилепсия” возможен только после наличия у пациента как минимум двух приступов судорог. Только один приступ в анамнезе не дает основания для постановки диагноза “эпилепсия”!

Как правило, данное заболевание бывает наследственным, поэтому в семейном анамнезе у пациента характерно наличие таких приступов у ближайших родственников.

Дебют эпилепсии, то есть первый приступ судорог, может быть как в раннем детстве (фебрильные судороги при повышенной температуре) или уже в преклонном возрасте. Возраст, в котором возник первый приступ судорог, может свидетельствовать об определенном виде эпилепсии:

  • первичная, или наследственная – ее дебют характерен в раннем детском возрасте; именно этот вид склонен передаваться по наследству;
  • вторичная, или симптоматическая – возникает в старшем возрасте после патологических состояний головного мозга (травм, опухолей, инсульта, энцефалита).

В зависимости от характера эпилептических приступов выделяют такие их разновидности:

  • генерализованный – “классический” приступ, состоящий из двух фаз – тонической (тело напрягается и может выгибаться) и клонической (дрожание мышц всего тела);
  • парциальный – клонические судороги отдельной части тела;
  • абсанс – наиболее характерен для детей, не сопровождается судорогами; характеризуется периодами кратковременного “отключения” сознания.

Диагностика: основной метод диагностики – электроэнцефалограмма, с помощью которой можно определить повышенную эпилептическую готовность нервных клеток головного мозга; для определения причины симптоматической эпилепсии применяется МРТ головного мозга.

Лечение: эффективны противосудорожные препараты (“Финлепсин”, “Дифенин”).

Энцефалопатией называют любые изменения головного мозга, которые не сопровождаются его воспалением. При написании истории болезни по неврологии по энцефалопатии стоит уделить внимание такому ее подтипу, как дисциркуляторная энцефалопатия. Так как данный вид патологии головного мозга часто встречается у людей пожилого возраста.

Данное состояние также носит название хронической ишемии, поэтому история болезни по неврологии о хронической ишемии головного мозга и о дисциркуляторной энцефалопатии – равнозначные понятия.

Симптомы этой патологии не специфичны и включают в себя ухудшение памяти, изменение настроения и поведения, в последующем возможно полное слабоумие, при котором больной не может самостоятельно обходится без посторонней помощи.

В анамнезе болезни могут встречаться перенесенные ранее нарушения мозгового кровообращения. В анамнезе жизни – отягощенный семейный анамнез, сопутствующая артериальная гипертензия.

Неврологический статус может быть вообще не изменен.

В диагностике данного состояния эффективно доплерографичекое исследование сосудов головного мозга, на котором будет определятся диффузное нарушение кровообращения.

Лечение основано на увеличении поставки кислорода к нервным клеткам и улучшении кровообращения. Для этого применяют препараты группы ноотропов (“Церебролизин”).

Зная основные неврологические заболевания, их симптомы, основные методы диагностики и лечения, а также прочитав примеры написания историй болезни по неврологии из этой статьи, вы сможете без труда написать собственную оригинальную историю болезни!

Источник: https://www.nastroy.net/post/istoriya-bolezni-po-nevrologii-primeryi-shablonyi-dlya-napisaniya

План неврологического обследования и схема истории болезни

МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ
И НЕЙРОХИРУРГИИ

ПЛАН НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ И СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебно-методические
рекомендации для студентов лечебного
факультета медицинского университета

Витебск, 2013

Паспортные
данные

  • Фамилия, имя, отчество пациента
  • Год рождения
  • Место жительства
  • Место работы
  • Дата поступления
  • Дата выписки

Жалобы
пациента

Из­ла­га­ют­ся
в по­ряд­ке их зна­чи­мо­сти,
груп­пи­ру­ют­ся по сис­те­мам
и син­дро­мам. Не­об­хо­ди­мо
уточ­нить вы­ра­жен­ность и
про­дол­жи­тель­ность ве­ду­щих
сим­пто­мов, их взаи­мо­связь.

История
развития настоящего заболевания

На­ча­ло
за­бо­ле­ва­ния, при­чин­ные
и про­во­ци­рую­щие фак­то­ры,
по­сле­до­ва­тель­ность
воз­ник­но­ве­ния и ди­на­ми­ка
от­дель­ных кли­ни­че­ских
про­яв­ле­ний, ха­рак­тер
те­че­ния за­бо­ле­ва­ния.
Пред­ше­ст­вую­щее ле­че­ние
и его ре­зуль­та­ты.

История
жизни

Све­де­ния
об осо­бен­но­стях пе­ри­на­таль­но­го
пе­рио­да и воз­рас­тных эта­пов
раз­ви­тия. Об­ра­зо­ва­ние.
Се­мей­ное по­ло­же­ние, со­став
се­мьи. Жи­лищ­ные ус­ло­вия.
Про­фес­сио­наль­ный анам­нез,
ус­ло­вия тру­да. Пе­ре­не­сен­ные
за­бо­ле­ва­ния, трав­мы,
ин­ток­си­ка­ции, хи­рур­ги­че­ские
опе­ра­ции.

Совет

Ал­лер­ги­че­ские
ре­ак­ции на ме­ди­ка­мен­ты,
хи­ми­че­ские ве­ще­ст­ва,
пи­ще­вые про­дук­ты или их
пло­хая пе­ре­но­си­мость.
Фи­зи­че­ская ак­тив­ность и
ин­тел­лек­ту­аль­ные на­груз­ки
в раз­лич­ные воз­рас­тные
пе­рио­ды, уро­вень
ра­бо­то­спо­соб­но­сти.
Вред­ные при­выч­ки. Со­стоя­ние
здо­ро­вья бли­жай­ших
род­ст­вен­ни­ков.

Ге­неа­ло­ги­че­ская
таб­ли­ца (приложение 1).

Общее
состояние

Со­стоя­ние
боль­но­го (удов­ле­тво­ри­тель­ное,
сред­ней тя­же­сти, тя­же­лое,
край­не тя­же­лое). По­ло­же­ние
пациента (ак­тив­ное, пас­сив­ное,
вы­ну­ж­ден­ное). Те­ло­сло­же­ние,
рост, вес. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла.
Со­стоя­ние кож­ных по­кро­вов
и сли­зи­стых обо­ло­чек, во­лос
и ног­тей. Под­кож­ная клет­чат­ка
и лим­фа­ти­че­ские уз­лы.

Фор­ма
че­ре­па (нор­маль­ная, до­ли­хо-,
бра­хи­це­фа­лия и др.) и его
раз­ме­ры (нор­маль­ные, мик­ро-,
мак­ро­це­фа­лия). На­ли­чие
руб­цо­вых из­ме­не­ний мяг­ких
тка­ней, ко­ст­ных де­фек­тов,
ло­каль­ной бо­лез­нен­но­сти
при паль­па­ции или пер­кус­сии
го­ло­вы.

Кон­фи­гу­ра­ция
по­зво­ноч­ни­ка (нор­маль­ная,
ки­фоз, ско­ли­оз, ки­фо­ско­ли­оз,
ги­пер­лор­доз и др.), объ­ем
дви­же­ний в его раз­лич­ных
от­де­лах, бо­лез­нен­ность
при паль­па­ции па­ра­вер­теб­раль­ных
то­чек и на­пря­же­ние
па­ра­вер­теб­раль­ных мышц,
бо­лез­нен­ность при паль­па­ции
или пер­кус­сии ос­ти­стых
от­ро­ст­ков по­звон­ков.

Сус­та­вы – де­фор­ма­ции,
бо­лез­нен­ность при дви­же­ни­ях
и паль­па­ции, кон­трак­ту­ры.
Ма­лые ано­ма­лии раз­ви­тия.

Ор­га­ны
ды­ха­ния. Глу­би­на и ритм
ды­ха­ния. Сер­деч­но-со­су­ди­стая
сис­те­ма. Ар­те­ри­аль­ное
дав­ле­ние, пульс. Ор­га­ны
пи­ще­ва­ре­ния. Мо­че­по­ло­вая
и эн­док­рин­ная сис­те­мы.

Неврологическое
обследование

Состояние
сознания и некоторых психических функций

Ко­ли­че­ст­вен­ное
оп­ре­де­ле­ние со­стоя­ния
соз­на­ния (соз­на­ние яс­ное,
ог­лу­ше­ние уме­рен­ное,
ог­лу­ше­ние глу­бо­кое, со­пор,
ко­ма уме­рен­ная, ко­ма глу­бо­кая,
ко­ма тер­ми­наль­ная), оцен­ка
по шка­ле ко­мы Глаз­го.

Ка­че­ст­вен­ные из­ме­не­ния
соз­на­ния: де­ли­рий, су­ме­реч­ное
рас­строй­ство соз­на­ния, бред
и гал­лю­ци­на­ции, пси­хо­мо­тор­ное
воз­бу­ж­де­ние и др. Ори­ен­ти­ров­ка
в соб­ст­вен­ной лич­но­сти,
мес­те и вре­ме­ни.

Обратите внимание

Оп­ре­де­ля­ет­ся
воз­мож­ность пол­но­цен­но­го
кон­так­та па­ци­ен­та с вра­чом
и ок­ру­жаю­щи­ми, а так­же
аде­к­ват­ность от­но­ше­ния
к сво­ему со­стоя­нию. Со­от­вет­ст­вие
ин­тел­лек­та воз­рас­ту и
уров­ню об­ра­зо­ва­ния.
Ак­тив­ность вни­ма­ния и па­мять
на бли­жай­шие и от­да­лен­ные
со­бы­тия. Ам­не­зия.

На­строе­ние
(ров­ное, по­дав­лен­ное,
де­прес­сия, апа­тия, плак­си­вость,
эй­фо­рия, по­вы­шен­ная
раз­дра­жи­тель­ность,
тре­вож­ность, и др.). Мни­тель­ность,
на­вяз­чи­вые стра­хи, мыс­ли,
дей­ст­вия. Сон: глу­би­на и
про­дол­жи­тель­ность, лег­кость
за­сы­па­ния и про­бу­ж­де­ния,
дос­та­точ­ность.

Речь, праксис,
гнозис

Спон­тан­ная
речь и по­ни­ма­ние ре­чи.
Пра­виль­ность, чет­кость,
вы­ра­зи­тель­ность ре­чи.
Не­об­хо­ди­мо от­ме­тить
скан­ди­ро­ван­ный, мо­но­тон­ный
ха­рак­тер ре­чи, нев­нят­ность,
бра­ди­ла­лию, заи­ка­ние и
дру­гие де­фек­ты. Со­хран­ность
ар­ти­ку­ля­ции (диз­арт­рия
при буль­бар­ных и псев­до­буль­бар­ных
рас­строй­ствах).

Афа­зия (мо­тор­ная,
сен­сор­ная, ам­не­сти­че­ская,
се­ман­ти­че­ская, тотальная и
др.) при по­лу­шар­ных по­ра­же­ни­ях.
Ис­сле­до­ва­ние пись­ма,
чте­ния, сче­та. Со­хран­ность
вы­пол­не­ния по­сле­до­ва­тель­но­сти
це­ле­на­прав­лен­ных дей­ст­вий
(прак­сис).

По­ни­ма­ние зна­че­ния
зри­тель­ных, слу­хо­вых
раз­дра­жи­те­лей, ори­ен­ти­ров­ка
в схе­ме час­тей сво­его те­ла
(гно­зис).

Функции черепных
нервов

Черепные нервы и
их функции Возможные варианты
нарушений

I. Обо­ня­ние. Анос­мия, ги­пос­мия, ги­пе­рос­мия, обо­ня­тель­ная аг­но­зия, обо­ня­тель­ные гал­лю­ци­на­ции.
II. Ост­ро­та зре­ния, цве­то­ощу­ще­ние, со­стоя­ние по­лей зре­ния, глаз­но­го дна. Сни­же­ние ост­ро­ты зре­ния, сле­по­та. Кон­цен­три­че­ское су­же­ние по­лей зре­ния, ско­то­мы. По­ло­вин­ные де­фек­ты по­лей зре­ния: го­мо­ним­ная, ге­те­ро­ним­ная (би­тем­по­раль­ная, би­на­заль­ная) ге­миа­ноп­сии. Ах­ро­ма­топ­сия, даль­то­низм. Из­ме­не­ния со­су­дов сет­чат­ки, отек дис­ков зри­тель­ных нер­вов, при­зна­ки пер­вич­ной или вто­рич­ной ат­ро­фии зри­тель­ных нер­вов.
III, IV, VI. Ши­ри­на и рав­но­мер­ность глаз­ных ще­лей. По­ло­же­ние и объ­ем дви­же­ний глаз­ных яб­лок. Фор­ма, ве­ли­чи­на и сим­мет­рич­ность зрач­ков, ре­ак­ция на свет, ак­ко­мо­да­цию и кон­вер­ген­цию. Птоз, не­рав­но­мер­ность глаз­ных ще­лей.Рас­хо­дя­щее­ся или схо­дя­щее­ся ко­со­гла­зие, па­рез взо­ра. Двое­ние в гла­зах (ди­п­ло­пия).Ми­оз, мид­ри­аз, ани­зо­ко­рия. На­ру­ше­ние (вя­лость, от­сут­ст­вие) ре­ак­ции зрач­ков на свет, ак­ко­мо­да­цию и кон­вер­ген­цию. Эк­зо- или эноф­тальм. Син­дром Гор­не­ра. Нис­тагм.
V. Бо­ле­вая, тем­пе­ра­тур­ная, так­тиль­ная чув­ст­ви­тель­ность ко­жи ли­ца и го­ло­вы, сли­зи­стых обо­ло­чек по­лос­ти рта и язы­ка. Чув­ст­ви­тель­ность то­чек вы­хо­да вет­вей трой­нич­но­го нер­ва. Функ­ции же­ва­тель­ных мышц. Кор­не­аль­ный и ниж­не­че­лю­ст­ной реф­лек­сы. Бо­ли и на­ру­ше­ния чув­ст­ви­тель­но­сти (ги­пе­сте­зия, па­ре­сте­зии, ги­пе­ре­сте­зия) в границах ин­нер­ва­ции вет­вей трой­нич­но­го нер­ва или сег­мен­тар­ных зо­нах на ли­це. Бо­лез­нен­ность три­ге­ми­наль­ных то­чек.Сла­бость и ат­ро­фия же­ва­тель­ных мышц.Сни­же­ние кор­не­аль­но­го и неж­не­че­лю­ст­но­го реф­лек­сов.
VII. Сим­мет­рич­ность лоб­ных, но­со­губ­ных скла­док, глаз­ных ще­лей, уг­лов рта. На­хму­ри­ва­ние бро­вей, на­мор­щи­ва­ние лба, за­кры­ва­ние глаз, на­ду­ва­ние щек, ос­кал зу­бов. Слух, сле­зо­от­де­ле­ние, слю­но­от­де­ле­ние, вкус. Асим­мет­рия ли­ца, на­ру­ше­ние дви­же­ний ми­ми­че­ской мус­ку­ла­ту­ры. Ла­гоф­тальм. Сим­птом Бел­ла.Тики, фиб­рил­ляр­ные или фас­ци­ку­ляр­ные по­дер­ги­ва­ния ми­ми­че­ских мышц.Ги­пе­ра­ку­зия. Су­хость гла­за. Су­хость во рту. На­ру­ше­ния вку­са на пе­ред­них 2/3 язы­ка.Сим­пто­мы ораль­но­го ав­то­ма­тиз­ма (хо­бот­ко­вый, ла­дон­но-под­бо­ро­доч­ный и др.) при полушарных поражениях.
VIII. Слух, воз­душ­ная и ко­ст­ная про­во­ди­мость зву­ка, вес­ти­бу­ляр­ные функ­ции. Сни­же­ние слу­ха, шум в ухе, слу­хо­вые гал­лю­ци­на­ции. По­ра­же­ние зву­ко­про­во­дя­ще­го или зву­ко­вос­при­ни­маю­ще­го ап­па­ра­та.Го­ло­во­кру­же­ние, нис­тагм, вес­ти­бу­ляр­ная атак­сия.
IX, X. Гло­та­ние, фо­на­ция, под­виж­ность мяг­ко­го не­ба. Неб­ный и гло­точ­ный реф­лек­сы. Вку­со­вая чув­ст­ви­тель­ность на зад­ней тре­ти язы­ка. Дис­фа­гия, дис­фо­ния. Сни­же­ние гло­точ­но­го реф­лек­са, реф­лек­са с мяг­ко­го не­ба.На­ру­ше­ние вку­са на зад­ней тре­ти язы­ка.
XI. По­во­рот и на­кло­ны го­ло­вы, под­ня­тие плеч. Ат­ро­фия и сла­бость гру­ди­нок­лю­чич­но­сос­це­вид­ных и верх­них пор­ций тра­пе­цие­вид­ных мышц.
XII. Дви­же­ния язы­ка и ар­ти­ку­ля­ция. На­ру­ше­ние под­виж­но­сти язы­ка, от­кло­не­ние в сто­ро­ну при од­но­сто­рон­нем по­ра­же­нии, ат­ро­фия мышц, фиб­рил­ляр­ные по­дер­ги­ва­ния. Диз­арт­рия.

Дви­га­тель­ная
сфе­ра

Возможные ва­ри­ан­ты
на­ру­ше­ний

Объ­ем, рель­еф­ность, пра­виль­ность раз­ви­тия мышц. Ат­ро­фии, ги­по­тро­фии, псев­до­ги­пер­тро­фии, фиб­рил­ляр­ные и фас­ци­ку­ляр­ные по­дер­ги­ва­ния мышц.
Объ­ем и ха­рак­тер ак­тив­ных (про­из­воль­ных) дви­же­ний. Объ­ем пас­сив­ных дви­же­ний. Не­ко­то­рые фор­мы при­выч­ной дви­га­тель­ной ак­тив­но­сти (ходь­ба и др.). Ог­ра­ни­че­ние объ­е­ма дви­же­ний. Кон­трак­ту­ры. Аки­не­зия, оли­го­ки­не­зия, бра­ди­ки­не­зия. По­ход­ка – спа­сти­че­ская, па­ре­ти­че­ская, ге­ми­па­ре­ти­че­ская, атак­ти­че­ская, пар­кин­со­ни­че­ская и др.
Си­ла мышц шеи, ко­неч­но­стей и ту­ло­ви­ща. Сни­же­ние мы­шеч­ной си­лы. Па­то­ло­ги­че­ская утом­ляе­мость диф­фуз­ная или оп­ре­де­лен­ной мы­шеч­ной груп­пы.
Мы­шеч­ный то­нус. Ги­пер­то­нус пи­ра­мид­но­го или экс­т­ра­пи­ра­мид­но­го ти­па, ато­ния, ги­по­то­ния мышц.
Су­хо­жиль­ные и пе­рио­сталь­ные реф­лек­сы (би­ци­пи­таль­ный, три­ци­пи­таль­ный, кар­по­ра­ди­аль­ный, ко­лен­ный, ахил­лов).По­верх­но­ст­ные реф­лек­сы (верх­ний, сред­ний и ниж­ний брюш­ные, по­дош­вен­ный, кре­ма­стер­ный, аналь­ный). Вы­па­де­ние, сни­же­ние или по­вы­ше­ние реф­лек­сов. Не­рав­но­мер­ность (ани­зо­реф­лек­сия), рас­ши­ре­ние зон вы­зы­ва­ния реф­лек­сов. Кло­нус стоп, над­ко­лен­ни­ков и др.Па­то­ло­ги­че­ские стоп­ные реф­лек­сы Ба­бин­ско­го, Оп­пен­гей­ма, Рос­со­ли­мо и др. Кис­те­вые па­то­ло­ги­че­ские реф­лек­сы. За­щит­ные реф­лек­сы. Па­то­ло­ги­че­ские син­ки­не­зии.
На­ли­чие и ха­рак­тер па­то­ло­ги­че­ских дви­га­тель­ных фе­но­ме­нов. Ги­пер­ки­не­зы (ти­ки, хо­реи­че­ский ги­пер­ки­нез, ате­тоз, тор­си­он­ная дис­то­ния и др.). Тре­мор ко­неч­но­стей, го­ло­вы.Мио­то­ни­че­ские фе­но­ме­ны. На­силь­ст­вен­ный смех и плач. Крам­пи. Су­до­ро­ги.
Ко­ор­ди­на­ция дви­же­ний: пра­виль­ность не­ко­то­рых форм при­выч­ной дви­га­тель­ной ак­тив­но­сти (речь, пись­мо, ходь­ба и др.), про­бы Ром­бер­га (про­стая и ус­лож­нен­ная), паль­це-но­со­вая, пя­точ­но-ко­лен­ная про­бы. Про­ба на диа­до­хо­ки­нез. Про­на­тор­ная про­ба. Про­бы Стю­арт-Хол­мса, Ба­бин­ско­го. Скан­ди­ро­ван­ная речь. Ме­га­ло­гра­фия. По­ша­ты­ва­ние при ходь­бе. Не­ус­той­чи­вость в по­зе Ром­бер­га. Не­уве­рен­ность или про­ма­хи­ва­ние, ин­тен­ци­он­ный тре­мор при вы­пол­не­нии ука­за­тель­ных проб. Ади­а­до­хо­ки­нез. Аси­нер­гия, дис­мет­рия. Ата­к­сии: ста­ти­че­с­кая, ди­на­ми­че­с­кая; моз­же­ч­ко­вая, ве­с­ти­бу­ляр­ная, лоб­ная, сен­сор­ная, ис­те­ри­че­с­кая.
Читайте также:  Бессонница у мужчин: причины плохого сна - от чего и почему бывает, лечение, к какому врачу обратиться

Чув­ст­ви­тель­ность

Бо­ли,
па­ре­сте­зии. Их ха­рак­тер,
ло­ка­ли­за­ция, пе­рио­дич­ность.
Ус­ло­вия воз­ник­но­ве­ния.
Ан­тал­ги­че­ские по­зы. По­иск
бо­лез­нен­ных при паль­па­ции
то­чек в про­ек­ци­ях нерв­ных
ство­лов и ко­реш­ков. Сим­пто­мы
на­тя­же­ния нерв­ных ство­лов
и ко­реш­ков (Ла­се­га, Вас­сер­ма­на,
Мац­ке­ви­ча, Не­ри и др.).

Воз­мож­ные
ва­ри­ан­ты на­ру­ше­ний

По­верх­но­ст­ная чув­ст­ви­тель­ность – бо­ле­вая, тем­пе­ра­тур­ная, так­тиль­ная.Глу­бо­кая чув­ст­ви­тель­ность – сус­тав­но-мы­шеч­ная, виб­ра­ци­он­ная.Слож­ная чув­ст­ви­тель­ность – дис­кри­ми­на­ци­он­ная, чув­ст­во ло­ка­ли­за­ции, двумерно-пространственное чув­ст­во, стереогнозия и др. Ха­рак­тер чув­ст­ви­тель­ных рас­стройств: ане­сте­зия, ги­пе­сте­зия, ги­пе­ре­сте­зия, ги­пер­па­тия, па­ре­сте­зии, дис­со­ции­ро­ван­ные рас­строй­ства и др.Тип чув­ст­ви­тель­ных на­ру­ше­ний: пе­ри­фе­ри­че­ский, полиневритический, сег­мен­тар­ный (заднероговой, корешковый и др.), про­вод­ни­ко­вый, кор­ко­вый.

Ука­зы­ва­ет­ся
точ­ная ло­ка­ли­за­ция
чув­ст­ви­тель­ных на­ру­ше­ний.
Гра­ни­цы рас­стройств
чув­ст­ви­тель­но­сти
опи­сы­ва­ют­ся при по­мо­щи
схе­мы рас­пре­де­ле­ния зон
сег­мен­тар­ной и пе­ри­фе­ри­че­ской
ин­нер­ва­ции (приложение 2).

Ме­нин­ге­аль­ные
сим­пто­мы

Ри­гид­ность
за­ты­лоч­ных мышц, сим­пто­мы
Кер­ни­га, Бруд­зин­ско­го
(верх­ний, сред­ний и ниж­ний).

Ве­ге­та­тив­ные
функ­ции

Воз­мож­ные
ва­ри­ан­ты на­ру­ше­ний

Со­стоя­ние ко­жи, ее при­дат­ков, мяг­ких тка­ней.Кож­ная тем­пе­ра­ту­ра. По­то­от­де­ле­ние.Дер­мо­гра­физм (ме­ст­ный и реф­лек­тор­ный).Пи­ло­мо­тор­ный реф­лекс.Функ­ции та­зо­вых ор­га­нов. Блед­ность, склонность к покраснению, си­нюш­ный или мра­мор­ный от­те­нок кож­ных по­кро­вов. Сальность, сухость кожи. Осо­бен­но­сти рас­пре­де­ле­ние во­лос, об­лы­се­ние, ги­пер­три­хоз, по­се­де­ние. Хруп­кость, де­фор­ма­ция ног­тей.Об­щее или ло­каль­ное из­ме­не­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла или кож­ных по­кро­вов.Уменьшение или увеличение потоотделенияПро­леж­ни. Тро­фи­че­ские яз­вы. Арт­ро­па­тии. Раз­ли­той, воз­вы­шен­ный, стой­кий крас­ный или бе­лый дер­мо­гра­физм. От­сут­ст­вие пи­ло­мо­тор­но­го реф­лек­са и реф­лек­тор­но­го дер­мо­гра­физ­ма в зо­не сег­мен­тар­но­го по­ра­же­ния.Атонические или спастические запоры, склонность к повышенному газообразованию, усиление перистальтики, понос. Полиурия, частые позывы к мочеиспусканию, изменения концентрации мочи. За­держ­ка или не­дер­жа­ние мо­чи и ка­ла, им­пе­ра­тив­ные по­зы­вы, на­ру­ше­ния по­ло­вой функ­ции.

Ла­бо­ра­тор­ные
и ин­ст­ру­мен­таль­ные
ис­сле­до­ва­ния

Об­щие
ана­ли­зы кро­ви и мо­чи.
Био­хи­ми­че­ское и се­ро­ло­ги­че­ское
ис­сле­до­ва­ния кро­ви.
Ней­ро­оф­таль­мо­ло­ги­че­ское
ис­сле­до­ва­ние.
Ото­нев­ро­ло­ги­че­ское
ис­сле­до­ва­ние. Ис­сле­до­ва­ние
ли­к­во­ра с ли­к­во­ро­ди­на­ми­че­ски­ми
про­ба­ми (приложение 3).
Элек­тро­эн­це­фа­ло­гра­фия.

Эхо­эн­це­фа­ло­ско­пия.
Рео­эн­це­фа­ло­гра­фия.
Элек­тро­ней­ро­мио­гра­фия.
Рент­ге­но­ло­ги­че­ское
ис­сле­до­ва­ние – кра­нио­гра­фия,
спон­ди­ло­гра­фия и др.
Кон­тра­ст­ные ме­то­ды
рент­ге­но­ло­ги­че­ско­го
ис­сле­до­ва­ния (ан­гио­гра­фия,
мие­ло­гра­фия).

Ком­пь­ю­тер­ная
рент­ге­нов­ская или
маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная
то­мо­гра­фия.

То­пи­че­ский
ди­аг­ноз и его обос­но­ва­ние

С
уче­том жа­лоб и ре­зуль­та­тов
нев­ро­ло­ги­че­ско­го
об­сле­до­ва­ния оп­ре­де­ля­ют­ся
ве­ду­щие
син­дро­мы
по­ра­же­ния
нерв­ной сис­те­мы. По­сред­ст­вом
ана­ли­за и со­пос­тав­ле­ния
со­во­куп­но­сти сим­пто­мов
и син­дро­мов ус­та­нав­ли­ва­ет­ся
ло­ка­ли­за­ция
па­то­ло­ги­че­ско­го
про­цес­са
.

Клинический
диагноз и его обоснование

Дифференциальная
диагностика

Лечение

Дневники
курации

Прогноз

Трудовая
(военная) экспертиза

Эпикриз

Источник: https://StudFiles.net/preview/5016441/

Неврологический статус

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И. О. Больного Возраст: Семейное положение: Профессия:

Время поступления:

ЖАЛОБЫ

На слабость в правой кисти, нарушение движения в правой кисти, нарушение чувствительности в павой кисти и в области нижней 1/3 предплечья. Также больной жалуется на то, что его кисть свисает и он не может ее поднять.

АNAMNESIS MORBI

Со слов больного, после алкогольного опьянения, спал, облокотившись на решетку, когда проснулся, обнаружил появление вышеуказанных симптомов.

ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ

Сознание — ясное Контактен Ориентируется в окружающем пространстве

Менингеальные симптомы — отсутствуют

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

I. — обоняние сохранено II. — зрение без изменений III.

, IV, VI — Ширина глазных щелей — одинакова с двух сторон Птоз отсутствует Косоглазие отсутствует Парез взора отсутствует Движения глазных яблок в полном объеме S=D Ширина зрачков одинакова с двух сторон Анизокария отсутствует Зрачковые рефлексы — сохранены S=D Синдром Горнера — нет Синдром Арджил-Робертсона — нет V. — а).

Чувствительность по ветвям V нерва и по зонам Зельдера сохранена S=D Болезненность точек выхода V нерва отсутствует S=D Триггерные точки безболезненны S=D б). Напряжение жевательной мускулатуры без отклонений, атрофия отсутствует. в). Корнеальный рефлекс сохранен S=D Нижнечелюстной рефлекс сохранен S=D VII.

— симметричность мимической мускулатуры — пропорциональна с двух сторон Мимические пробы в норме S=D Надбровный рефлекс — сохранен S=D VIII. — а). Острота слуха — в последний год отмечает снижение слуха на правом ухе Шум в ушах — иногда в правом ухе б). Головокружение — отсутствует Нистагм — отсутствует В позе Ромберга устойчив IX, X.

— Глотание — полностью сохранено Фонация — в норме. При фонации мягкое небо подвижно. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют Рефлексы с задней стенки глотки и мягкого неба не изменены XI. — Повороты головы — нормальные Пожимание плечами — в норме S=D Мышечная сила — без изменений S=D Атрофия — отсутствует Фибрилляция — отсутствует XII. — Артикуляция — нарушена за счет отсутствия передних зубов Атрофия — отсутствует Фибрилляции — отсутствуют

Движения языка сохранены в полном объеме

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА Внешний осмотр: Атрофия — отсутствует Фибрилляции — отсутствуют Активные движения: — отмечается парез правой кисти (невозможность разгибания кисти, трудность сгибания, невозможность тонких движений пальцев, трудность противопоставления большого пальца) Пассивные движения: — отмечается гипотония, гипотрофия мышц правой кисти (m. flexor carpi radialis, m. flexor pollicis, m opponens pollicis, m. palmaris longus, m. extensor carpi radialis, m. extensor digitorum, mm. extensor pollicis), что соответствует зонам иннервации лучевого и срединного нервов. Координация движений: Статика — сохранена Походка: прихрамывает на правую ногу вследствие травмы Пальценосовая и пяточноколенная пробы — сохранены Интенция — отсутствует Дизметрия — отсутствует Адиадохокинез — отсутствует Асинергия — отсутствует Гиперкинезы — отсутствуют

Мимика в норме

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Жалобы. Отмечается нарушение болевой, температурной, тактильной чувствительности на латеральной части запястья, тыльной поверхности 1,2, латеральной части 3 пальцев, ладонной поверхности кисти.

Мышечно-суставное чувство в пальцах кистей, стоп сохранено Сложные виды чувствительности: Стереогноз полностью сохранен S=D Чувство локализации присутствует Двумерно-пространственное чувство — сохранено S=D Болевые точки без особенностей

Симптомы натяжения нервов и корешков — отрицательны

РЕФЛЕКСЫ

Важно

Миостатические С сухожилий двуглавой мышцы — живые S=D С сухожилий трехглавой мышцы — живые S=D Периоста лучевой кости — живые S=D Коленный — живые S=D Ахиллов — живые S=D Кожные Брюшные верхний — живой S=D средний — живой S=D нижний — живой S=D Подошвенный — живой S=D Патологические Бабинского — отсутствуют Оппенгейма — отсутствуют Россолимо — отсутствуют

Тремнера — отсутствуют

ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Функции тазовых органов контролирует.

ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Речь невнятна, за счет отсутствия передних зубов Праксис, гнозис — не изменены. Аграфия — отсутствует Счет — в норме Память — не изменена Интеллект — соответствует уровню развития Критика к своему состоянию — адекватна

Эмоциональная сфера — в норме

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Клинически выявлены данные, свидетельствующие о негрубом периферическом парезе лучевого и срединного нервов в правой кисти, проявляющемся в двигательных и чувствительных расстройствах (слабость разгибателей правой кисти, слабость сгибателей кисти и пальцев, гипотрофия тенора, трудность противопоставления большого пальца; снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на латеральной части запястья, тыльной поверхности 1, 2, латеральной части 3 пальцев, ладонной поверхности кисти.

Скачать историю болезни: «Неврологический статус»

(3

Источник: https://www.webmedinfo.ru/nevrologicheskij-status.html

История болезни инсульт неврологический статус – Инсульт . Реабилитация

Инсульт — история болезни

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Основное заболевание — повторный инсульт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез.

Сопутствующие заболевания — ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи

История настоящего заболевания

Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ №6

Краткие биографические данные — родилась в 1933 году в Москве

Трудовой анамнез — в настоящее время пенсионерка

Питание — регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки — вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания — гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки

Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность — наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной средней тяжести

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Кожные покровы — обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи — волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые — видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы — не пальпируются

Читайте также:  Ламотриджин (ламиктал, сейзар, ламитор, конвульсан, ламолеп): инструкция по применению, отзывы, аналоги

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание — грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено

Сравнительная перкуссия — над симметричными участками отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы

Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца — при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Пальпация — верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии

Перкуссия — границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы

Аускультация — ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют

Исследование сосудов — пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст

Система органов пищеварения

Полость рта — слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет

Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания

Пальпация — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет

Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Аускультация — шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы

Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических явлений нет

Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке

Общемозговых симптомов нет

Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) — не определяются

Высшие корковые функции

Речь — речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно

Память — память на числа, имена, названия предметов несколько снижена

I пара — обонятельный нерв

Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет

II пара — зрительный нерв

Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено

III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы

Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена

V пара — тройничный нерв

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет

Совет

Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет

Рефлексы тройничного нерва

Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы — сохранены

VII пара — лицевой нерв

Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена.

Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются.

Слезотечение и сухость глаз не наблюдается

VIII пара — преддверно-улитковый нерв

Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение

IX, X пары — языкоглоточный, блуждающий нервы

Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохранена, охриплости нет. Глотание не нарушено, дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет. Небный и глоточный рефлекс сохранены

XI пара — добавочный нерв

При пальпации атрофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы не выявлено. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений

XII пара — подъязычный нерв

Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Движения языка сохранены в полном объеме. Атрофии языка нет

При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены.

Обратите внимание

Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки — 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги — 5 баллов. Пассивные движения в конечностях сохранены.

Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу

Верхний прием Баре — пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня

Нижний прием баре — пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении

Походка не проверялась из-за гемипареза

В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону. Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе. При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюдается промахивание вправо. Пяточно-коленную пробу не выполняет. При пробе на диадохокинез наблюдается отставание правой кисти при движении. Пробу Бабинского не выполняет

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс — повышены с правой стороны. Патологические рефлексы нижних конечностей (рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма) — отрицательные. Патологические рефлексы верхних конечностей (рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева) — отрицательные

Болей и парестезий нет. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает.

Болевая, температурная и тактильная чувствительность на конечностях снижена с правой стороны. Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный.

Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный.

Важно

Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный

Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены

Сложные виды чувствительности

Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены

Вегетативная нервная система

Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет. Окраска радужек равномерная. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно.

Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует. Определяется красный дермографизм.

Рефлекторный дермографизм — при штриховом раздражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см. Пиломоторный рефлекс не определяется. При выполнении ортоклиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту.

Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет

Топический диагноз и его обоснование

У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа, что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозговой артерии

Совет

Синдромальный диагноз — умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипэстезия, моторная афазия

Основное заболевание — повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез

Сопутствующие заболевания — ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

Использованные источники: studentbank.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Комплекс физической реабилитации при инсульте

  6 месяцев после инсульта дальше что

  Нии неврологии лечение инсульта

  Причина отека ног при инсульте

VІ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Неврологического больного

Ф.И.О.: Шевченко Геннадий Павлович, 65 лет.

Диагноз: I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

Описание диагноза: Ишемический инсульт от 20.09.16г. в бассейне левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии, с правосторонним гемипарезом, правосторонней гемигипестезией, правосторонней гомонимной гемианопсией, нарушением суставно-мышечного чувства справа, ранний восстановительный период.

Фон.: Гипертоническая болезнь ІІІ, риск 4. Атеросклероз БЦА.

Соп.: Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. смешанного генеза (гипертонического, атеросклеротического) с легким вестибуло-атаксическим синдромом, когнитивными нарушениями.

Куратор: студентка 410 группы

Шенкнехт Кристина Евгеньевна

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: Шевченко Геннадий Павлович

2. Возраст: 65 лет, 10.02.1951г.

4. Место работы, занимаемая должность: пенсионер

5. Семейное положение: разведен

6. Инвалидность: отсутствует

II. ЖАЛОБЫ

На онемение правых конечностей, снижение зрения. Жалобы активно не предъявляет ввиду вероятных когнитивных нарушений.

III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Источник: http://airko-c.ru/insult-medpokazaniya/istoriya-bolezni-insult-nevrologicheskij-status

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector