Неврологический осмотр (обследование неврологического больного): пробы, рефлексы, синдромы, инструментальные

Исследование неврологического больного

алкоголизм, прием наркотиков и др. Состояние здоровья родителей, братьев, сестер, детей. Заболевания у ближайших родственников и в роду: неврологические, психические и онкологические, атеросклероз и гипертоническая болезнь, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция,наследственные болезни, а также алкоголизм, наркомания. Причины смерти родственников.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр:

Положение больного в момент осмотра – активное, пассивное, вынужденное. Выражение лица – нормальное, страдальческое, мрачное, возбужденное и др. Телосложение – нормостеническое, астеническое, гиперстеническое. Вес. Рост. Температура тела.

Степень упитанности – нормальная, недостаточная, избыточная. Кожа – окраска (нормальная, бледная, красная, цианотичная, бронзовая, желтушная), наличие сыпей, рубцов, витилиго, пигментации, внутрикожных и подкожных образований (нейрофибром, ангиом, липом и др.).

Слизистые оболочки – окраска. Волосы

– ломкость, раннее поседение, диффузное или очаговое облысение, особенности распределения волосяного покрова (тип оволосения). Ногти – истончение, исчерченность, ломкость. Лимфатические узлы – величина, консистенция, сращение с окружающими тканями, болезненность при пальпации.

Наличие малых аномалий развития (изменение формы черепа,

Обратите внимание

асимметрия лица, высокое нёбо, приращение мочек ушей, изменение зубной формулы, деформация грудной клетки, выбухание лопатки, утолщение ключиц, отсутствие мечевидного отростка, деформация стоп, синдактилия, неравномерность развития грудных желез, добавочные рудиментарные грудные железы и др.).

Череп – форма (нормальная, долихоцефалия, брахицефалия и др.), размеры (нормальные, макроцефалия, микроцефалия), наличие рубцов и костных дефектов; перкуссия черепа – локальная болезненность; звук – при гидроцефалии может наблюдаться симптом «треснувшего горшка».

Позвоночник – конфигурация (нормальная, кифоз, сколиоз, кифосколиоз, гиперлордоз, выбухание или западение остистых отростков), подвижность различных его отделов, болезненность при движениях, болезненность остистых отростков при пальпации и перкуссии (указать, каких позвонков). Суставы – деформации, контрактуры, анкилозы, объем движений, болезненность при движениях и пальпации.

Мышечная система – развита хорошо, умеренно, слабо.

Внутренние органы:

Система дыхания. Кашель, одышка, выделение мокроты. Ритм и число дыханий в минуту. Данные перкуссии и аускультации легких.

Сердечно-сосудистая система. Боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои. Перкуссия и аускультация сердца. Пульс, его частота и характеристика (ритм, напряжение, наполнение, величина, форма, дефицит). Артериальное давление. Пульс на сонных артериях.

Система пищеварения. Боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, поносы, запоры. Аппетит. Состояние полости рта и глотки (губы,

Источник: https://StudFiles.net/preview/7458391/

Неврологическое обследование

Неврологическое обследование должно сочетаться с общим клиническим (см. выше), так как при многих соматических заболеваниях в процесс вовлекается нервная система.

При туберкулезе, заболеваниях уха, носоглотки, придаточных полостей носа могут встречаться различные формы поражения нервной системы.

С другой стороны, заболевания нервной системы нередко сопровождаются изменениями внутренних органов, эндокринной системы и т. д.

Важно

При собирании неврологического анамнеза следует установить, когда и как развилось неврологическое заболевание, время появления и последовательность развития отдельных симптомов (боли, параличи, судороги и т. п.

), течение болезни (острое, подострое или хроническое), наличие общеинфекционных симптомов.

Если у больного бывают судорожные припадки, очень важно установить их характер, длительность, частоту, а также наличие предвестников.

Исследование нервной системы больного начинают с выявления общемозговых симптомов: головной боли, головокружения, тошноты, рвоты.

Обращают внимание на сознание больного (ясное, оглушенное, спутанное, психомоторное возбуждение) и положение в постели. Устанавливают степень ориентированности, памяти, внимания, развитие интеллекта, поведение, характер сна.

Важное значение имеет исследование речевых функций и их нарушений (см. Афазия, Дизартрия, Речь).

Выявляют менингеальные симптомы (см. Менингит), которые в сочетании с головной болью, рвотой, высокой температурой свидетельствуют о воспалительных заболеваниях оболочек головного и спинного мозга.

При неврологическом обследовании больного исследуют черепно-мозговые нерва (см.). I пару (обонятельный нерв) исследуют с помощью набора различных пахучих веществ.

Односторонние изменения обоняния в виде гипосмии (снижение обоняния) или аносмии (отсутствие обоняния), а также обонятельные галлюцинации могут свидетельствовать о патологических процессах в лобной, височной доле и на основании мозга (передняя черепная ямка).

Совет

Исследование II пары (зрительного нерва) состоит в определении остроты и поля зрения, цветного зрения, которые могут меняться при многих неврологических заболеваниях. Особенно важно исследование глазного дна (см.).

К глазодвигательным нервам относятся: III пара—глазодвигательный нерв, IV пара — блоковый нерв и VI пара — отводящий нерв. При исследовании этих нервов обращают внимание на ширину и равномерность глазных щелей. При патологии можно выявить птоз (опущение верхнего века).

Исследуют подвижность глазных яблок: больному предлагают следить глазами за движущимся в разных направлениях предметом (кверху, книзу, в стороны). При патологии выявляют сходящееся или расходящееся косоглазие, двоение, недоведение глазных яблок в стороны, ограничение движений глазного яблока вверх или вниз.

Исследуют также зрачки: их форму, величину и реакцию на свет. Симптомы, выявляемые при исследовании глазодвигательных нервов, могут указывать на поражение самих нервов, ствола или основания мозга.

При исследовании V пары (тройничного нерва) обращают внимание на движения челюсти, напряжение жевательных мышц, чувствительность лица, болезненность в месте выхода верхней, средней и нижней ветвей нерва (супраорбитальная, инфраорбитальная и ментальная точки).

Вызывают конъюнктивальный и корнеальный рефлексы (при прикосновении ваткой к слизистой оболочке глаза в норме наступает зажмуривание). При исследовании VII пары (лицевого нерва) обращают внимание на выраженность лобной и носо-губной складок, глазные щели, полностью ли закрываются глаза при зажмуривании, оттягивается ли назад угол рта при оскале зубов.

При исследовании VIII пары (слухового и вестибулярного нерва) определяют остроту слуха на правое и левое ухо, а также обращают внимание на наличие головокружений, тошноты, нистагма (см.).

При исследовании IX пары (языко-глоточного нерва) и X пары (блуждающего нерва) следует обращать внимание на положение и подвижность мягкого неба в покое и при произнесении звука «А», глотание, звучание голоса. Определяют небный и глоточный рефлексы и чувствительность глотки и корня языка (см. Рефлексы).

Обратите внимание

При исследовании XI пары (добавочного нерва) больного просят поднять плечи, повернуть голову, смотрят, нет ли атрофии грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. При исследовании XII пары (подъязычного нерва) обращают внимание на положение языка во рту и при высовывании; смотрят, нет ли отклонения языка в сторону, атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний.

Затем исследуют двигательную сферу. Определяют объем и силу движений в конечностях (нет ли параличей и парезов), особенности походки, наличие нормальных и патологических синкинезий (содружественных движений), контрактур (см.), насильственных движений — гиперкинезов (см.).

Выявляют состояние тонуса мышц — повышенный тонус (гипертония) и пониженный (гипотония). Исследуют рефлексы, в том числе патологические. Затем определяют координацию движений.

Нарушения статики исследуют с помощью пробы Ромберга: больной стоит со сдвинутыми ногами и вытянутыми вперед руками сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Симптом Ромберга считают положительным, если больной пошатывается или теряет равновесие.

Для исследования координации движений применяют пальце-носовую и пяточно-коленную пробу. Пальце-носовая проба — больной указательным пальцем касается кончика своего носа сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. При нарушении координации — атаксии (см.

), выполняя эту пробу, больной промахивается, движения его неловкие, наблюдается интенционное дрожание (см.). Пяточно-коленная проба — в положении лежа больной должен поставить пятку одной ноги на колено другой, а затем провести пяткой по передней поверхности голени. При атаксии нижних конечностей во время выполнения пробы отмечаются неточность и неловкость движений.

Исследование чувствительности — см. Чувствительность.

При исследовании вегетативно-трофической сферы обращают внимание на пигментацию, потоотделение и сальность кожи, дермографизм (см.), выраженность подкожной жировой клетчатки.

При исследовании сфинктеров выясняют, нет ли задержки или недержания мочи и кала.

В необходимых случаях в неврологической практике применяют электромиографию (см.), электроэнцефалографию (см.), реоэнцефалографию, рентгенологическое и биохимические исследования, а также спинномозговую пункцию. Спинномозговую пункцию (см.) производит врач по показаниям для исследования давления и состава спинномозговой жидкости.

Неврологическое обследование
При собирании анамнеза у нервнобольного надо дать ему возможность самому рассказать обо всем, что его беспокоит, и после этого задавать дополнительные вопросы о жалобах, придерживаясь определенной схемы. Изучение неврологического статуса начинают с исследования черепно-мозговых нервов.

Для исследования функции обонятельного нерва больному закрывают одну ноздрю, а к другой подносят пахучие вещества и просят его при закрытых глазах определить запах. Функцию зрительного нерва проверяют путем исследования остроты зрения, цветоощущения, поля зрения и глазного дна.

Важно

Функции глазодвигательного, блокового, отводящего нервов и симпатическую иннервацию глаза исследуют одновременно, наблюдая за движением глаз и состоянием зрачков.

Необходимо установить наличие или отсутствие птоза, косоглазия, двоения в глазах, экзофтальма или анофтальма, проверить возможность конвергенции, величину и форму зрачков, их реакцию на свет, конвергенцию и аккомодацию.

При исследовании функционального состояния тройничного нерва определяют силу, тонус и трофику жевательных мышц, чувствительность роговицы, кожи лица, головы, верхней трети шеи, слизистой оболочки глаза, полости рта, носа, чувствительность к давлению на болевые точки тройничного нерва, восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка, конъюнктивальный и корнеальный рефлексы.

Исследуя функцию лицевого нерва, проверяют состояние лица в покое и при мимических движениях: поднимание и нахмуривание бровей, закрывание глаз, наморщивание носа, оскаливание зубов, надувание щек, движение углов рта при смехе, свисте.

Функцию слухового нерва исследуют, определяя состояние п. cochlearis и n. vestibularis. Проверяют остроту слуха на шепотную и громкую речь, на различные тона при помощи набора камертонов (см.) или аудиометра (см.

Аудиометрия), проводимость звука через воздушные полости уха и через кости черепа (см.

Вебера опыт, Ринне опыт, Швабаха опыт), локализацию звука, наличие спонтанного и оптокинетического нистагма, проводят калорическую и вращательную пробы (см. Вестибулометрия).

Исследуя функцию языко-глоточного нерва, проверяют восприятие больным вкусовых ощущений с задней трети языка, глотание (этот нерв иннервирует шило-глоточную мышцу).

Источник: http://www.medical-enc.ru/14/obsledovanie_bolnogo_7.shtml

Обследование неврологического пациента

Неврологические симптомы не всегда специфичны и часто встречаются при других заболеваниях. Данные анамнеза и неврологического обследования обычно позволяют распознать нарушения, требующие неотложного вмешательства.

При этом ставка на результаты КТ, МРТ и лабораторных исследований вместо тщательного объективного обследования чревата ошибками и необоснованными расходами.

Основными задачами неврологического обследования являются определение уровня поражения и его патофизиологической сути.

Диагностика неврологического пациента

Анамнез нередко оказывается самой информативной частью неврологического обследования. Во время беседы пациент должен чувствовать себя непринужденно и рассказывать о заболевании своими словами. Врачу важно быстро сориентироваться, насколько достоверны анамнестические данные со слов больного и не потребуется ли дополнительная информация от родственников.

Вопросы врача должны быть направлены на получение информации о качественных характеристиках симптомов — причине их появления, локализации, интенсивности, продолжительности и частоте. Следует выяснить факторы, ослабляющие или усиливающие симптомы, характер и эффективность ранее проводившегося лечения.

Необходимо дать количественную оценку имеющимся расстройствам, например: больной вынужден останавливаться для отдыха через каждые 8 метров ходьбы пешком) и выяснить ее влияние на качество повседневной жизни.

Совет

Необходимо собрать детальный анамнез и тщательно обследовать все органы и системы пациента, поскольку неврологические осложнения характерны для весьма обширного списка заболеваний, прежде всего алкоголизма, сахарного диабета, онкологических и сосудистых заболеваний, ВИЧ-инфекции.

Читайте также:  Проба на асинергию бабинского: симптомы и причины расстройства

Не менее важен и детальный семейный анамнез, поскольку мигрень, а также большинство метаболических расстройств, болезней мышц, периферических нервов и нейродегенеративных заболеваний имеют наследственную природу. Вероятность наличия паразитарной инвазии, тропической инфекции или воздействия редкого токсина или яда помогут установить данные социального и профессионального анамнеза, а также сведения о поездках и путешествиях.

Некоторые неврологические симптомы являются функциональными или истерическими и связаны с психическими расстройствами пациента.

Предъявляемые чрезмерно подавленным или напуганным пациентом жалобы, равно как и симптомы, изменчивы и субъективны и зачастую не вписываются в анатомо-физиологические рамки. При этом следует помнить о возможности сосуществования «психогенных», т.е.

функциональных, нарушений с органическими изменениями, а их дифференцировка всегда будет сложной задачей для врача.

Неврологический осмотр

Неврологический осмотр начинается с внимательного наблюдения за пациентом: когда пациент входит в кабинет и садится на стул, врач уже оценивает скорость, симметричность и координацию движений, позу пациента и походку.

Манера поведения, внешний вид и ответы на вопросы позволяют судить о психическом состоянии и социальной адаптации пациента.

Нарушения речи или праксиса, пространственной ориентации или позы, а также другие двигательные расстройства могут проявиться в любой момент осмотра.

Обратите внимание

Полученная до объективного обследования информация в совокупности со знанием топографической анатомии и патофизиологии позволяет опытному врачу в чем-то сократить программу дальнейшего обследования уже на этом этапе. Начинающему врачу полезно проводить полный осмотр, чтобы не упустить какое-либо нарушение.

Психический статус. Сначала оценивается уровень внимания пациента: невнимательный пациент не может адекватно взаимодействовать с врачом и мешает осмотру.

Любые признаки когнитивной дисфункции требуют оценки интеллектуальных функций, в том числе ориентации в личности, времени и месте, оценки памяти, речи и способности к вычислению, способности к адекватной оценке ситуации и абстрактному мышлению.

Потеря ориентации в личности происходит только в состоянии оглушения, при тяжелом течении делирия или деменции, а как изолированный симптом указывает, скорее всего, на симуляцию. Анализируют оценку пациентом своего состояния и общий объем знаний исходя из уровня его образования, оценивают эмоциональный статус и настроение.

Пациента просят выполнить сложные команды, вовлекающие три части тела и требующие правильного различения правого и левого. Пациента просят назвать простые предметы и части тела, прочесть, написать и повторить простые фразы, а в случае ошибок проводят дополнительные тесты на афазию.

Пространственное восприятие можно проверить, попросив пациента сложить пальцы в сложные фигуры, нарисовать часы, куб, дом или соединенные пятиугольники. Усилие, с которым пациент выполняет задание, часто более информативно, чем конечный результат. В этой стадии обследования можно выявить расстройства внимания, персеверации, микрографию и нарушение пространственной ориентации.

Для проверки праксиса можно попросить пациента показать, как почистить зубы, причесаться или щелкнуть пальцами.

Черепные нервы. Обоняние, функция пары черепных нервов, обычно оценивается или только после черепно-мозговой травмы, либо когда есть подозрение на поражение передней черепной ямки, или когда пациент сообщает о нарушениях обоняния или вкуса.

Пациента просят определить запахи, поднесенных к каждой ноздре поочередно. Алкоголь, нашатырный спирт и другие раздражители, воздействующие на ноцицептивные рецепторы V пары черепных нервов, используют, только когда есть подозрение на симуляцию.

Важно

Для оценки, 4 и 5 пар черепных нервов исследуют функции зрения и объем движения глазных яблок.

Для обследования пары черепных нервов определяют остроту зрения с использованием таблицы Снеллена для оценки дальнего зрения и переносной таблицы для оценки ближнего зрения, для каждого глаза в отдельности, прикрывая второй.

Цветовое восприятие оценивают по псевдоизохроматическим картам Ишихара или Харди— Рэнда—Риттера, где числа и образы встроены в поле с многочисленными специфически окрашенными точками. Границы полей зрения определяют по четырем зрительным квадрантам. Определяют прямую и содружественную реакцию

Оценка психического статуса

Оценку психического статуса начинают с оценки внешнего вида пациента, его поведения, настроения, нарушений восприятия и оценки когнитивных функций.

Оценка психического статуса в обязательном порядке проводится у пожилых и у пациентов с черепно-мозговой травмой или эпизодами нарушения сознания в анамнезе.

Используются стандартизированные скрининговые методы, чаще тест Фольстейна. Исходные данные регистрируют, повторные исследования проводят с частотой один раз в год или чаще при прогрессировании заболевания.

Пациенту следует объяснить, что оценка психического статуса является рутинной процедурой.

Исследование проводят в спокойной обстановке, врач должен убедиться, что пациент хорошо слышит и понимает его вопросы.

Оценка психического статуса включает оценку ряда когнитивных параметров. Для этого врач должен убедиться, что пациент внимателен, попросив его, например, быстро повторить три слова. В противном случае тестирование бессмысленно.

Параметры когнитивной функции, подлежащие тестированию, включают следующее. зрачков.

Совет

О состоянии, V и V пар черепных нервов судят по симметричности движений глаз, положению глазных яблок, асимметрии или опущению верхних век, а также по подергиванию глазных яблок или век.

Для определения объема движений глазных яблок пациента просят последить за движущимся объектом по всем четырем квадрантам, что позволяет выявить нистагм и паралич глазных мышц. Затем оценивают синхронность и живость реакции зрачков на свет и исследуют глазное дно.

Для исследования трех сенсорных ветвей V пары черепных нервов определяют чувствительность кожи лица с помощью иголки или кисточки; роговичный рефлекс проверяют прикосновением клочком ваты на границе роговицы и конъюнктивы.

При нарушении чувствительности на лице следует проверить чувствительность в углу нижней челюсти ; ее сохранность подтверждает поражение тройничного нерва. Снижение или отсутствие роговичного рефлекса следует дифференцировать от ослабленного мигания вследствие пареза мимической мускулатуры.

При поражении мышц лица сохраняется чувствительность к прикосновению клочка ваты с обеих сторон. Для оценки двигательной функции тройничного нерва следует пропальпировать жевательные мышцы при плотно сжатых челюстях, а также попросить пациента открыть рот, преодолевая внешнее сопротивление.

При слабости крыловидной мышцы челюсть отклоняется в сторону поражения.

При проверке V пары черепных нервов прежде всего следует исключить гемипарез лица. Асимметрия лица обычно заметна во время разговора, особенно когда пациент улыбается или при гримасе в ответ на болевые раздражители в состоянии оглушения. На пораженной стороне отмечается сглаженность носогубной складки и расширение глазной щели.

Если у пациента имеется слабость только нижнего отдела лицевой мускулатуры и он может наморщить лоб и зажмурить глаза, то парез мимических мышц имеет скорее центральное происхождение, нежели периферическое. Вкусовую чувствительность на передних двух третях языка определяют, нанося сладкий, кислый, соленый и горький раствор по обе стороны языка.

Гиперакузию выявляют, поднеся к уху звучащий камертон.

Поскольку V пара черепных нервов проводит сигналы от органа слуха и равновесия, их оценка включает исследование слуха и равновесия.

Источник: https://simptom-lechenie.ru/obsledovanie-nevrologicheskogo-pacienta

Методика клинического обследования больного с заболеваниями нервной системы – Медкурсор

Обследование больного с заболеванием нервной системы состоит из субъективного, объективного обследования общего состояния и обследования состояния нервной системы.

Субъективное обследование

Субъективное обследование сводится к расспросу, собиранию анамнеза болезни и жизни больного. Расспрос начинают со сбора жалоб. Если больной контактен, врач задает вопрос: «Что Вас беспокоит, на что Вы жалуетесь?».

По ходу изложения жалоб уточняет их характер.

При головных болях отмечают постоянство, локализацию, причины, вызывающие их усиление или уменьшение их (по наблюдению больного), интенсивность и зависимость от положения тела; выясняют также, сопровождаются ли головные боли другими неприятными ощущениями (головокружением, тошнотой, рвотой и т. д.).

Обратите внимание

При жалобах на боли в других органах и различных частях тела выясняют их характер, интенсивность, локализацию и иррадиацию, взаимообусловленность и постоянство.

При нарушении сна уточняют, как быстро засыпает больной, что, по его мнению, мешает наступлению сна («наплыв мыслей», события прошедшего дня, головные боли и др.). Необходимо установить характер сна (глубину и продолжительность), частоту и причину пробуждений больного в течение ночи, а также общее состояние после пробуждения.

При наличии судорожных припадков уточняют частоту и характер их. Если больной предъявляет жалобы на нарушение функции органов таза, уточняют вид нарушений (задержку, недержание мочи, императивные позывы, слабость мочевого пузыря и т. д.).

«Справочник по неврологической семиологии»,

Г.П. Губа

Характер комы Анамнез Симптоматика Лабораторные и специальные исследования Травматическая Травма головы Наружные признаки травмы головы, иногда кровянистая лbкворея и оболочечные симптомы, возможны центральные параличи Кровянистый ликвор. На кранио- грамме — трещины, переломы После эпилептического припадка Эпилептические припадки Следы прикуса языка, непроизвольное мочеиспускание, реже дефекация, пена у рта, следы полученных во время припадков ушибов Изменения на…

Для исследования объема движений глазных яблок врач просит больного следить за движением молоточка перед его глазами при фиксированной голове.

Этим приемом выясняют не только объем активных движений глазных яблок, но и наличие, а также характер нистагма.

Затем врач обращает внимание на состояние мышц языка, чем и ограничивается первичная проверка черепных нервов. В дальнейшем проверяется объем…

А. В.

Триумфов разработал следующую схему поликлинического исследования нервной системы, которой и следует придерживаться при амбулаторном обследовании: Исследуемый подходит к врачу раздетым до пояса, становится против него лицом к источнику света — осмотр наружного вида. «Смотрите вдаль или немного кверху, не закрывайте глаз и не моргайте» — оценка равномерности и правильности формы зрачков, исследование реакций…

Исследование рефлексов имеет большое значение, так как они составляют основу первной деятельности.

Важно

Согласно классификации, предложенной Шеррингтоном, различают следующие группы рефлексов: Экстероцептивные, вызываемые путем раздражения, наносимого извне (кожные, сухожильные, костные и рефлексы органов чувств).

Интероцептивные, идущие из внутренних органов (висцеральные, вазомоторные и секреторные). Проприоцептивные, которые могут возникать под влиянием внешних и внутренних раздражений (автоматические реакции —…

Исследование поверхностной чувствительности проводится обычно сверху вниз, справа налево, спереди назад: Тактильную чувствительность исследуют путем легкого прикосновения куском ваты пли кисточкой к тем или иным участкам кожи. При этом обследуемый должен закрыть глаза и на каждое прикосновение отвечать словом «да» или «чувствую». В зонах расстройства чувствительности исследование проводят в направлении от области сохраненной чувствительности к…

Мышечносуставную чувствительность проверяют одним из следующих способов: больному предлагают закрыть глаза и после этого производят различные движения в его суставах, при этом он должен правильно определить направление движения конечности; не открывая глаз, больной должен ориентировочно определить давление предмета, который накладывается на ладонь или другую часть конечности, и указать, увеличивается пли уменьшается давление; обследуемый устанавливает массу…

Чувство места исследуют следующим путем: больной, закрыв глаза, показывает те места на теле, к которым прикасается обследующий.

Читайте также:  Как избежать повторного инсульта: признаки, профилактика, прогноз

Чувство локализации, заключающееся в способности различать два одновременно действующих раздражителя кожи, исследуют при помощи специального циркуля со шкалой, на которой в миллиметрах обозначается разведение его ножек. При исследовании ножки циркуля сдвигают до тех пор, пока двойное прикосновение не…

Исследование функции автономной нервной системы проводят в следующей последовательности. Определяют равномерность зрачков. При симпатикотонии отмечается мидриаз, при ваготонии — миоз.

Выявляют синдром Клода Бернара — Горнера, наличие которого свидетельствует о поражении верхнего шейного симпатического узла, цилиоспиналь ного центра пли его путей. Обращают внимание на саливацию.

Совет

При раздражении симпатического отдела выделяется небольшое количество вязкой слюны, которое…

Для исследования вазомоторных функций кожи кистей проводится гемодинамическая проба Боголепова. Проверяются волосковые рефлексы, состояние потоотделения и кожная температура на симметричных участках кожи, для чего используются электротермометры.

Исследуются: вегетосердечные рефлексы, эпигастральный, вегетативные рефлексы положения, «Ортостатический рефлекс», при необходимости проводится холодовая проба и проба Минора на потоотделение.

Заканчивают исследование определением функций органов малого таза (дефекация, мочеиспускание и…

Состояние функций коры определяется исследованием речи. При обнаружении афазии уточняется ее характер, после чего выясняют сохранность письма, чтения и понимания устной речи (слов, фраз, пословиц и др.).

Проверяют чтение вслух и понимание прочитанного. При обнаружении апраксии определяют ее характер.

Идеаторная апраксия заключается в нарушении замысла движения; нарушается последовательность выполнения отдельных элементов сложного движения при правильном…

Исследование зрительного нерва начинают с определения остроты зрения, которую выявляют простейшими приемами: чтением, счетом количества пальцев кисти у обследуемого на различных расстояниях.

Обратите внимание

Остроту зрения каждого глаза в отдельности определяет окулист. При поражении зрительного нерва отмечается амавроз или скотома. Для исследования цветоощущения используют цветные рисунки или специальные таблицы.

В большинстве случаев у больных отмечается нарушение восприятия…

Нормальные границы полей зрения (град) приведены в следующей таблице Цвет Кнаружи Кнутри Кверху Книзу Белый 90 60 60 70 Красный 75 40 40 45 Зеленый 55 30 30 40 Синий 85 50 45 60 Наиболее часто встречаются следующие выпадения полей зрения: концентрическое выпадение в виде отдельных пятен (скотом) и выпадение в виде отдельных секторов. В…

Источник: https://www.medkursor.ru/biblioteka/sprav_po_semiologii/metod_klin_obsled/

Тема 1.2. Основные принципы диагностики и лечения неврологических больных

План лекции:

1. Методика неврологического осмотра.

2.Исследование высших мозговых функций (речи, гнозиса, праксиса).

3.Исследование функций черепных нервов.

4.Исследование рефлекторно – двигательных функций.

5.Исследование чувствительности.

6.Исследование функций вегетативной нервной системы.

6.Дополнительные методы исследования.

7.Особенности лечения больных с заболеваниями нервной системы.

Методика неврологического осмотра

Сбор жалоб и анамнеза

Опрос пациента начинается со сбора жалоб. Самые распространенные жалобы – на головную боль, головокружение , общую и мышечную слабость, нарушение сознания.

Следует уточнить все периоды болезни от первых ее признаков до настоящего момента, а также выяснить какова эффективность проводимой раннее терапии, причину ухудшения состояния. У больных эпилепсией, например, недосыпание или употребление алкоголя провоцирует приступ.

В истории жизни детей и лиц молодого возраста особое значение имеет течение беременности и родов, послеродового периода. Эти данные представляет мать пациента.

Параллельно со сбором жалоб и анамнеза оцениваются уровень сохранности сознания, ориентация больного в пространстве и времени, состояние памяти и внимания, речевая функция. Следующий этап – общеклинический осмотр: определение пульса,ЧСС и дыхания, АД, температуры тела.

Неврологический осмотр

Обследование пациента начинают с оценки уровня сознания. Состояние сознания и высших корковых функций достаточно полно выявляется при расспросе больного. Далее проверяется наличие или отсутствие менингеальных симптомов: Кернига, Брудзинского, ригидность мышц шеи. Исследование высших мозговых функций

Высшие корковые функции проверяют во время беседы с больным.Выясняют сохранность импрессивной речи(адекватность понимания): дают несложные задания (закрыть глаза, высунуть язык, сжать руку в кулак).Проверяют в ходе беседы сохранность экспрессивность речи: просят больного повторить отдельные слова или предложения.

Проверяют способность читать, считать и писать.Для проверки праксиса больному предлагают произвести отдельные действия (расстегнуть и застегнуть пуговицы и пр.), далее имитацию действия без предмета (например показать как размешивают сахар в стакане и пр.).

Сохранность гнозиса проверяются по узнаванию изображений различных предметов.

Исследование функций черепных нервов

Важно

Функцию обонятельного нерва исследуют с помощью набора ароматических веществ, раздражающие только обонятельные рецепторы(розовое масло, деготь).О состоянии зрительного нерва судят по остроте зрения, сохранности полей зрения и цветоощущений. Важная процедура – осмотр глазного дна.

Функции глазодвигательного, блокового и отводящего нервов исследуются совместно: внимание обращают на наличие птоза верхнего века, косоглазия, жалоб на двоение в глазах.

При исследовании тройничного нерва обращают внимание на болезненность точек выхода его ветвей, сохранность чувствительности кожи лица, корнеального (роговичного),конъюнктивального и нижнечелюстного рефлексов.Оценивается функция жевательных мышц. Для оценки функции лицевого нерва проводится осмотр лица в покое,выявляются его асимметрии.

Затем пациент напрягает мимические мышцы: надувает щеки, улыбается, оскаливает зубы. Проверяется слух – оценивается восприятия шипящих и жужжащих звуков, выясняется наличие слезотечения или сухости глаза, проверяется на вкус.О состоянии слухового нерва судят по восприятию речи шепотом с расстояния 6 метров,при нарушении проводят камертональные пробы.

Вестибулярная порция нерва оценивается проверкой координации движения.

Функции языкоглоточного и блуждающего нервов исследуются совместно: проверяют четкость речи (наличие охриплости,осиплости или гнусавости голоса); подвижность мягкого неба; симметричность положения язычка; сохранность рефлексов с задней стенки глотки и мягкого неба,а также глотания жидкой и твердой пищи.При проверке функции добавочного нерва исследуют сохранность поворотов головы в сторону подъема плеч. Проверяя функцию подъязычного нерва, пациента просят высунуть язык, при этом выявляют отклонения языка в сторону, наличие атрофии и фибрилляции (подергивание отдельных мышечных волокон.

Исследование рефлекторнодвигательных функций

Нормальный мышечный тонус –это отсутствие сопротивления пассивным движениям.

Гипотония –это резкое снижение мышечного тонуса (разболтанность и переразгибание в суставах).

Спастический тонус –напряжение растягиваемой мышцы в начале движения, затем отсутствие сопротивления.

Пластический тонус –постоянное сопротивление при выполнении движения.

Для выявления скрытого пареза мышц используют пробы Барре: верхнее – просят больного закрыть глаза и подержать вытянутые руки перед собой, на стороне пареза рука опускается.

Состояние мышечной трофики оценивается визуально и при помощи измерения окружности конечности на симметричных участках.

Важным аспектом оценки двигательной сферы является фиксация насильственных движений: тремора , хореи , атетоза, миоклоний и др.

Рефлекторная сфера

Совет

При проверке рефлекторной сферы исследуется сохранность поверхностных и глубоких рефлексов и наличие или отсутствие патологических рефлексов. Поверхностные рефлексы вызываются раздражением кожи или слизистых оболочек. Рефлексы со слизистых: корнеальный, конъюктивальный, глоточный, с мягкого неба.

Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные, кремастерный, подошвенный, анальный. Поверхностные рефлексы угасают при страдании как центрального, так и периферического нейронов двигательного пути. Глубокие рефлексы вызываются перкуссией неврологическим молоточком сухожилий мышц или надкостнецы.

На верхней конечности проверяют карпорадиальный (сгибание предплечья при ударе по шиловидному отростку лучевой кости), бицепитальный (сгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы), трицепиальный (разгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию трехглавой мышцы) рефлексы.

На нижней конечности проверяют коленный (разгибание голени при ударе молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы) и ахиллов (разгибание стопы при ударе молоточком по ахиллову сухожилию) рефлексы.

Глубокие рефлексы оживляют при поражении центрального нейрона двигательного пути и снижают при страдании мотонейронов спинного мозга.

Патологические пирамидные знаки возникают при поражении центрального мотонейрона или пирамидного тракта на всем его протяжении до мотонейрона передних рогов спинного мозга. На верхней конечности проверяют симптом Якобсона –Ляска (хватательное движение пальцев кисти при перкуссии шиловидного отростка лучевой кости).

На нижней конечности проверяют рефлексы разгибательной группы –симптом Бабинского (разгибание большого пальца и разведение остальных пальцев стопы при штриховом раздражении кожи подошвы стопы), сгибательной группы – симптом Россолимо (сгибание пальцев стопы при ударе по подошвенной поверхности концевых фаланг 2–5 пальцев стопы).

Симптомы орального автоматизма –патологические рефлексы,возникающие при рассеянном поражении коры головного мозга,например, при гипертонической или атеросклеротической энцефалопатии. К ним относятся симптом Маринеского –Радовичи (сокращение подбородочной мышцы при штриховом раздражении кожи ладонной поверхности кисти),хоботковый рефлекс (вытягивание губ «трубочкой» при перкуссии губ).

Координация движений

Обратите внимание

Для оценки сохранности координации движений и выявления признаков атаксии проводят координаторные пробы.

Проба Ромберга –пациент находится в вертикальной положении, ступни соединены, руки вытянуты вперед. Больного просят закрыть глаза. Проверяют устойчивость и отклонения корпуса тела в стороны.

Пальценосовая проба –с закрытыми глазами пациент попадает кончиком указательного пальца вытянутой руки в кончик носа. Проверяется точность исполнения и наличие интенционного тремора.

Коленопяточная проба –в положении лежа на спине,пациент с закрытыми глазами попадает пяткой выпрямленной вверх ноги в колено другой и приводит по голени и стопе до большого пальца. Проверяется точность исполнения и наличие интенционного тремора.

Проба на диадохокинез –пациент с закрытыми глазами совершает вращательные движения кистями вытянутых рук (пронация –супинация). Проверяется симметричность движений; ее нарушение (адиадохокинез) характерно для поражения мозжечка.

Асинергия Бабинского–пациент находится в лежачем положении на спине (без подушки) с руками, скрещенными на груди. Просят больного сесть без помощи рук. При поражении мозжечка больной не может сесть, поскольку ноги отрываются от поверхности постели.



Источник: https://infopedia.su/9x6e2.html

Неврологический осмотр – Диагностика

Высокоэффективное лечение

Невропатология (греч. patos – патология) делиться на общую и частную. В общей рассматриваются закономерности строения и функции нервной системы, синдромология и топической диагностики, в частной невропатологии – отдельные формы заболевания нервной системы.

Нейрохирургия (греч. cheir — рука, ergon – действие) – ветвь неврологии и хирургии, занимающаяся вопросами оперативного лечения болезней нервной системы.

В Клинике Восстановительной Неврологии проводятся консультации невролога при различных заболеваниях  нервной системы и одним из звеньев в постановке диагноза является неврологический осмотр. Особенно большой опыт в работе с ЗПРР, аутизмом, эпилепсией, болезнью Паркинсона, СДВГ, эпилепсией, ВСД, депрессивными состояниями, заболеваниями позвоночника.

Неврологический осмотр начинают с оценки состояния сознания и определения его расстройств.

Важно

В клинической практике о состоянии сознания судят по степени сохранности ориентировки в окружающем (во времени, месте) и в собственной личности.

Нарушение сознания подразделяют: на состояния выключения и помрачения сознания (ясное, сумеречное, наличие эйфории, депрессии, сонливости, ступора, сопора, комы).

В Клинике Восстановительной Неврологии проводятся консультации невролога при различных заболеваниях  нервной системы и одним из звеньев в постановке диагноза является неврологический осмотр. Особенно большой опыт в работе с ЗПРР, аутизмом, эпилепсией, болезнью Паркинсона, СДВГ, эпилепсией, ВСД, депрессивными состояниями, заболеваниями позвоночника.

Неврологический осмотр начинают с оценки состояния сознания и определения его расстройств.

В клинической практике о состоянии сознания судят по степени сохранности ориентировки в окружающем (во времени, месте) и в собственной личности. Нарушение сознания подразделяют: на состояния выключения и помрачения сознания (ясное, сумеречное, наличие эйфории, депрессии, сонливости, ступора, сопора, комы).

Читайте также:  Ножки мозга: функции, чем образованы, анатомия и строение - основание, покрышка, к чему приводят повреждения

Диагноз болезни нервной системы врач ставит, опираясь на три источника: данные анамнеза и наследственности, клинику, дополнительные методы обследования.

Несмотря на постоянное возрастание роли различных аппаратных и лабораторных методов диагностики, методика неврологического осмотра продолжает занимать важнейшее место в диагностике заболеваний центральной и периферической нервной системы.

К состояниям выключения сознания относят оглушенность, при данной патологии отмечается повышение порога восприятия, то есть у данных пациентов можно получить ответную реакцию только на раздражители большей, нежели обычно, силы.

Сопор при данном состоянии сознания больной не реагирует на словесные обращения, неподвижен, при этом реакции зрачков на свет, корнеальные, конъюнктивальные, а также глубокие рефлексы сохранены, иногда при сильных раздражителях (например похлопывание по щекам) на непродолжительное время удается установить контакт с пациентом.

Совет

Кома – в данном состоянии сознания угасают как условные, так и безусловные рефлексы (за исключением дыхания и сердечной деятельности).

К синдрому помрачения сознания относят делириозный, аментивный, онейроидный синдромы, сумеречное помрачение сознания, амбулаторные автоматизмы, транс.

Делириозный синдром при данной патологии отмечается нарушение ориентировки в собственной личности, отмечаются зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации, чаще угрожающего характера, при этом отмечаются аффекты страха, тревоги, идеи преследования, больные могут быть опасными для себя и окружающих.

При аментивном синдроме наряду с нарушением ориентировки в собственной личности и нарушение ориентировки в окружающей обстановке, наблюдаются слуховые галлюцинации, больные не могут установить связь между окружающими предметами и явлениями, выглядят рассеянными, удивленными.

При онейроидном синдроме ориентировка в собственной личности и окружающем также нарушена, больные обездвижены, могут находиться в причудливых позах с блаженной улыбкой на лице, при этом наблюдаются яркие грезоподобные галлюцинации, фантастический бред.

Сумеречное помрачение сознания – сужение поля сознания возникающее внезапно. Выделяют две формы, при галлюцинаторно-параноидальной форме больные переживают галлюцинации, отмечаются бредовые идеи, что и определяет их поведение, заканчивается внезапно, может переходить в глубокий сон.

Ко второй форме – амбулаторным автоматизмам относят сомнамбулизм и транс.

Затем определяют общемозговые симптомы: наличие головной боли, ее локализацию, характер, длительность, зависимость от положения больного (симптом Брунса); головокружения и его характер, наличие тошноты, рвоты.

Устанавливается наличие менингиальных симптомов.

Поза больного: при тяжелых менингитах может появляться своеобразная поза, при которой больной лежит на боку голова запрокинута, при этом нижние конечности согнуты, бедра прижаты к животу, голени – к бедрам (поза «легавой собаки»).

Обратите внимание

Отмечается общая гиперестезия на свет, звук, раздражение кожи. При объективном исследовании отмечают ригидность мышц затылка при которой не удается привести подбородок к груди при пассивном сгибании головы из-за тонического напряжения задней мускулатуры шеи.

Проводят пробу Кернига: исходное положение: пациент лежит на спине, нижнюю конечность сгибают под прямым углом и из этого положения пытаются провести разгибание в коленном суставе, при менингиальном синдроме эта попытка из-за тонического напряжения мышц задней поверхности голени встречает сопротивление.

Состояние функции высшей нервной деятельности: определяется исследованием речи, при наличии афазии уточняется ее характер, после чего определяется сохранность письма, чтения и понимания устной речи (слов, фраз, пословиц и т.д.). проверяют чтение вслух и понимание прочитанного.

При обнаружении апраксии определяют ее характер. Идеаторная апраксия заключается в нарушении механизмов формирования замысла движения.

Моторная апраксия характеризуется нарушением спонтанных и подражательных движений. Расстройства могут носить ограниченный характер и охватывать половину тела, отдельную конечность или мышцу, например рта и его окружности (оральная апраксия).

При конструктивной апраксии нарушается конструирование целого из частей (больной не может правильно сложить разорванный лист бумаги, собрать фигуру из кубиков и т.д.).

Далее проверяют наличие симптомов Брудзинского, который характеризуется сгибанием нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах в ответ на пассивное сгибание головы (верхний симптом Брудзинского), при давлении на область лобкового симфиза (средний симптом Брудзинского), сгибание контралатеральной нижней конечности в тазобедренном и коленном суставе при проведении пробы Кернига (нижний симптом Брудзинского). У детей проверяют симптом Лессажа, при котором ребенка приподнимают, удерживая за подмышечные области, при этом его нижние конечности сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и приводятся к животу.

Обонятельный нерв (I пара ЧМН, nn.olfactorii).

Состояние обонятельного нерва определяют путем исследования обонятельных ощущений, которые возникают в момент прохождения пахучих веществ через полость носа (используют шкалу Берштейна, ольфактометры) или широко распространенные вещества, запах которых известен больному.

Использование остропахнущих веществ не рекомендуется, так как они могут восприниматься веточками тройничного нерва. Каждую ноздрю исследуют отдельно.

Важно

Различают следующие виды нарушения обоняния: аносмия, гипосмия (при хроническом насморке, озене, патологических нарушениях в передней черепной ямке, травмах с трещинами костей в этой области, базиллярных менингитах, опухолях лобной области, абсцессах головного мозга и др.), гиперосмия и паросмия. Следует выяснить, нет ли у больного обонятельных галлюцинаций, иллюзий.

Зрительный нерв (II пара ЧМН, n. opticus). (см. нейроофтльмологический осмотр).

Глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы (III, VI, IV пары ЧМН, n.oculomotorius, n.abducens, n.trochlearis).

Состояние глазодвигательного, отводящего и блокового черепных нервов исследуют одновременно: устанавливают величину и равномерность глазных щелей, объем движений глазных яблок, расположение их в орбите и мышечный тонус век.

Начинают обследование этих нервов с осмотра состояния глазных щелей, определяя их симметричность, наличие опущения верхнего века, расположение глазных яблок, равномерность зрачков, их форму, фотореакции, наличие двоения в глазах.

Миоз может отмечаться при спинной сухотке, после закапывания глаз пилокарпином, эзерином, а также у лиц, страдающих морфинизмом. Он может так же выявляться во время сна и у лиц пожилого возраста, при головных болях.

Мидриаз наблюдается при испуге, базедовой болезни, сифилисе нервной системы, энцефалитах, пищевых интоксикациях (ботулизм и т.д.), а также во время приступов эпилепсии.

Односторонний мидриаз часто отмечается при поражении глазодвигательного нерва. Контуры зрачков в норме имеют форму правильной окружности, которая при некоторых заболеваниях может изменяться (чаще при сифилисе).

Иногда деформация зрачков обнаруживается при местных процессах радужки.

Исследуют прямую и содружественную реакции зрачков на свет (в норме они быстро суживаются). При исследовании фотореакции зрачков пациенту предлагают смотреть вдаль.

Врач закрывает обследуемому глаза своими ладонями, при этом глаза пациента остаются открытыми, затем быстрыми движениями отнимает кисти от его лица, наблюдая при этом за состоянием зрачка. Сужение зрачка при воздействии света называется прямой реакцией.

Совет

Содружественную реакцию наблюдают на открытом глазу в момент закрытия или освещения другого глаза. Реакция зрачка на аккомодацию выражается в том, что при взгляде вдаль зрачки расширяются, а при взгляде на близкий предмет – суживаются.

Реакцию на конвергенцию исследуют, предлагая больному смотреть вдаль, затем к верхушке его носа приближают молоточек или палец и просят смотреть на него. При этом отмечается приведение глазных яблок к носу (конвергенция). При диплопии уточняют ее характер.

У больных с поражением глазодвигательного нерва выявляют опущение века, расходящееся косоглазие, двоение в глазах, чаще при взгляде прямо, паретический мидриаз, нарушение объема движений глазного яблока.

Для поражения блокового нерва характерно двоение в глазах при взгляде вниз, которое четко проявляется при спускании по лестнице. У лиц с поражением отводящего нерва отмечается сходящееся косоглазие и двоение в глазах, чаще при взгляде кнаружи.

При одновременном поражении этих нервов отсутствуют все движения глазного яблока, отмечается наружная офтальмоплегия.

Если поражаются мышцы, расширяющие и суживающие зрачок, иннервируемые автономной нервной системой, то наблюдается внутренняя офтальмоплегия, при которой отмечается неподвижный расширенный зрачок и нарушенная аккомодация.

При сочетанном поражении наружных и внутренних мышц глаза возникает тотальная офтальмоплегия, при этом наблюдается полное отсутствие движений глазных яблок, птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, экзофтальм и расстройство конвергенции и аккомодации.

Из других двигательных расстройств глазных яблок обращают внимание на нистагм, его характер и постоянство.

Обратите внимание

Он более легко обнаруживается при крайнем отведении глазных яблок и наблюдается при поражении мозжечка, заднего продольного пучка, преддверно-улиткового нерва, черепно-мозговых травмах, перенапряжении зрения, высокой степени миопии, хронических интоксикациях и др.

В зависимости от характера различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный и смешанный нистагм. По амплитуде выделяют нистагм мелко- и крупноразмашистый.

Тройничный нерв (V пара ЧМН, n.trigeminus). Исследование тройничного нерва заключается в изучении двигательных и чувствительных корешков.

Посредством расспросов уточняют, нет ли болей в области лица, после чего исследуют места выхода веточек тройничного нерва.

Далее проверяют тактильную, болевую и температурную, а также глубокую чувствительность по ветвям и сегментам, для чего проводят исследование от наружного слухового прохода к носу или наоборот.

Наиболее часто отмечается невралгия глазничного и верхнечелюстного нервов, при которой больные жалуются на приступообразные боли в области иннервации пораженного нерва. При невритах обнаруживается нарушение чувствительности и болезненность в зоне его иннервации. Нередко нарушается чувствительность в полости рта, на губах.

При поражении тройничного узла выпадают все виды чувствительности на половине лица, иногда в сочетании с герпетическими высыпаниями.

Если поражены отдельные ветви тройничного нерва, нарушение чувствительности соответствует их зоне иннервации; при поражении ядер тройничного нерва или его ствола в области продолговатого мозга, чувствительность нарушается по зонам Зельдера.

Лицевой нерв (VII пара ЧМН, n.facialis). Состояние лицевого нерва определяют при осмотре лица и исследовании лицевой мускулатуры.

Для этого пациента просят закрыть глаза, поднять вверх брови, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть, при этом отмечается симметричность этих движений с обеих сторон.

Важно

У больных с поражением лицевого нерва по периферическому типу на стороне поражения отмечается лагофтальм, гипомимия, маскобразность лица, отсутствие складок кожи (в том числе и на лбу), слезотечение или сухость глаза, перекашивание лица, невозможность надуть щеку и др.

Преддверно-улитковый нерв (VIII пара ЧМН, n.vestibulocochlearis). Исследование преддверно-улиткового нерва состоит из определения остроты слуха (улитковой части нерва) и состояние преддверной части. После расспроса о состоянии слуха проверяют его остроту шепотной и громкой речью.

В норме шепотная речь слышна на расстоянии не менее 6 м. Если обследуемый плохо слышит шепотную речь, слух проверяют громкой речью. При этом больной должен встать к врачу боком и смотреть прямо перед собой, закрыв одно ухо пальцем.

Обследование слуха дополняют определением воздушной и костной проводимости с помощью проб Ринне, Вебера и Швабаха. Состояние преддверной части нерва можно исследовать, вращая больного на стуле. Для поражения улитковой части нерва характерны различные нарушения слуха, изменения аудиограммы.

Снижение слуха, небольшие изменения аудиограммы в сочетании с головокружением, тошнотой, рвотой и нистагмом свидетельствуют о поражении преддверно-улитковой части в области мосто-мозжечкового угла.

Языкоглоточный, блуждающий нервы

Источник: https://newneuro.ru/nejroxirurgiya-nevrologicheskij-osmotr-diagnostika-klinika-vosstanovitelnoj-nevrologii-lechenie-insulta-vrach-nevrolog-diagnostika-mozga-osteoxondroz-113/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector