Атаксия фридрейха – наследственная природа болезни, симптомы и лечение

Семейная атаксия фридрейха

Семейная атаксия Фридрейха — хроническое прогрес­сирующее заболевание, основным клиническим проявлением которого служит атаксия, обусловленная главным образом комбинированным поражением спинальных систем.
Заболевание наследственное, переда­ется по аутосомно-рецессивному типу. Среди родителей больных отмечена повышенная частота кровных браков.

Характерный патологоанатомический признак атаксии Фридрей­ха — дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга. Пучки Голля поражаются в большей степени, чем пучки Бурдаха. Страдают клетки столбов Кларка и начинающийся от них задний спиноцеребеллярный путь.

Поражение пирамидных путей обычно начинается с поясничного отдела. Дегенерация спинальных путей прослеживается до продолговатого мозга.

Предполагается, что в биохимических меха­низмах патогенеза болезни могут иметь значение определенные нару­шения метаболизма аминокислот, снижение активности церебральных холинергических систем.

Клиническая картина.

Обратите внимание

Основным симптомом болезни является атаксия. Походка больных была обозначена Шарко как табетически-мозжечковая.

Больные ходят, широко расставляя ноги, отклоняясь от прямого направления в обе стороны; походка неуве­ренная, неуклюжая. Наблюдается также статическая атаксия; часто отмечается положительный симптом Ромберга.

По мере развития заболевания нарушения координации распространяются на руки, мышцы грудной клетки, лицо.

Нарушается почерк, могут развиться своеобразные атактические нарушения дыхания, изменяется мимика. Речь медленная, немодулированная, толчкообразная. Могут быть дизметрия, дисдиадохокинез, различные гиперкинезы, как правило, сопровождающие активные движения. Мышечный тонус понижен. В поздних стадиях заболевания может развиться нижний спастиче­ский парапарез.

Характерным и ранним признаком болезни является отсутствие или снижение сухожильных и надкостничных рефлексов.

В первую очередь сухожильные рефлексы угасают на ногах, затем арефлексия распространяется и на верхние конечности. С развитием спастическо­го парапареза сухожильные рефлексы могут появляться вновь.

Часто, особенно в поздних стадиях болезни, удается вызвать патологический рефлекс Бабинского, защитные рефлексы.

Характерно снижение глу­бокой чувствительности. Поверхностные виды чувствительности обыч­но не нарушаются. К характерным признакам болезни относится крупноразмашистый нистагм.

При отоневрологическом обследовании в большинстве случаев выявляется двусторонняя вестибулярная арефлексия или асимметрия рефлекторного нистагма. У ряда больных снижен слух.

Атрофия зрительного нерва и поражение глазодвига­тельных нервов в отличие от мозжечковой атаксии встречаются редко. Наряду с этим с большим постоянством обнаруживают изменения зрительных вызванных потенциалов.

Важно

В большинстве случаев интел­лект сохранен. Однако может наблюдаться олигофрения различной степени.

На ЭЭГ — нарушение альфа- и бета-ритма, наличие нерегу­лярных острых волн и групп медленных колебаний.

Атаксии Фридрейха свойственны различные экстраневральные нарушения; наиболее частые из них — изменения скелета и поражение сердца. Первые выражаются в кифосколиозе и характерном измене­нии формы стопы (увеличение свода и экстензия пальцев, главным образом I пальца в основной фаланге; наклонность к частым вывихам суставов).

Поражение сердца проявляется тахикардией, приступообразной болью в области сердца, одышкой при физическом напряжении, рас­ширением границ сердца, систолическим шумом. На ЭКГ — наруше­ние ритма, изменения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, деформация предсердного зубца. У больных не­редко отмечаются врожденные пороки сердца.

В ряде случаев атаксия Фридрейха сочетается с диабетом, который при этой форме наслед­ственной атаксии встречается чаще, чем в общей популяции. Из других эндокринных нарушений могут наблюдаться инфантилизм и гипогонадизм.

В единичных случаях атаксия Фридрейха сочетается с врожденной катарактой.

У клинически здоровых родственников больных атаксией Фридрейха часто обнаруживаются отдельные признаки, свойственные болезни, в первую очередь нистагм и сниже­ние или отсутствие сухожильных рефлексов.

Отдельным семьям бывают свойственны определенные аномалии. По всей вероятности, их следует рассматривать как фенотипические проявления гетерозиготного носительства патологического гена. Однако в детском воз­расте эти признаки могут быть первыми симптомами развивающегося заболевания.

В большинстве случаев заболевание начинается в воз­расте 6—13 лет, в дальнейшем характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием. Различные инфекции и другие вред­ные экзогенные факторы могут способствовать развитию заболевания и ухудшать его течение.

В некоторых семьях атаксия Фридрейха протекает атипично: наряду с атаксией могут выявляться симптомы, свойственные мозжеч­ковой атаксии, семейной спастической параплегии, невральной амиотрофии. В редких случаях заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

При компьютерной томографии и морфологиче­ском исследовании может выявляться атрофия мозжечка. Данные случаи рассматриваются как промежуточные формы между этими заболеваниями; предполагается, что они вызываются самостоятель­ными генами.

Совет

Атаксия может сочетаться с патологическими пирамидными симптомами при рассеянном склерозе. Последнее заболевание отлича­ется от болезни Фридрейха более поздним началом, ремиттирующим течением, в большинстве случаев рассеянным характером процесса, как правило, повышением глубоких рефлексов, изменениями глазного дна, частыми глазодвигательными нарушениями, отсутствием семей­ности.
 

Лечение симптоматическое.

  • Применяют специальную систему лечебной гимнастики, направленную преимущественно на уменьшение координаторных нарушений. При назначении упражнений необходимо учитывать возможность сердечной патологии, при наличии которой назначают соответствующую терапию.
  • Показаны общеукрепляющие средства (витамины),
  • Препараты, влияющие на тканевый обмен (пирацетам, аминалон, ацефен, церебролизин), лечение кото­рыми следует периодически повторять.

Источник: https://www.medglav.com/nervnie-bolezni/semejnaya-ataksiya-fridrejha.html

Какую роль играет наследственность в наследственной атаксии Фридрейха и возможно ли ее лечение?

  ·  
Вам понадобится на чтение: 4 мин

Атаксия Фридрейха — редкое заболевание, характеризующееся сбоями в работе нервной системы. Наследуется через рецессивные аутосомы.

  Поражаются канатики спинного мозга, в основном — боковые и задние. Затем нарушение прогрессирует и вызывает массовое уничтожение клеток спиноцеребеллярного тракта.

При отсутствии должного лечения приводит к дегенерации и отмиранию черепных нервов, мозжечка, а также к сбоям в работе больших полушарий головного мозга.

Цитологическая и биохимическая основы развития заболевания

Основная причина — сбой в обмене железа в организме. Он концентрируется в митохондриях и нарушает процессы клеточного дыхания. В результате внутри клетки резко увеличивается количество свободных радикалов, которые вступают в химические реакции и разрушают клетку.

Нарушения в железистом обмене вызвано аномалиями в синтезе белка — фратаксина. Либо он производится в недостаточном количестве, либо с искаженной структурой. Фратаксин регулирует перенос железа в митохондриях и, при необходимости, снижает содержание цитозного железа.

Как результат нарушения в обменных процессах, активируются гены, отвечающие за производство пермеазы и ферроксидазы. Эти ферменты обладают схожими с фратаксином функциями и почти не наблюдаются у здоровых людей. Их повышенное производство — один из симптомов атаксии Фридрейха. Он приводит к еще большему переизбытку железа в клетках.

Наследственность

Передачу заболевания по наследству обеспечивает ген болезни Фридрейха, точных данных о его местонахождении нет, однако, ученые предполагают, что он локализован в девятой хромосоме. Ген способен мутировать различными путями, эти объясняется несколько разновидностей течения болезни.

Почти половина всех известных атаксий — это атаксии Фридрейха. Клинические симптомы появляются в возрасте 20 лет, гораздо реже в 25−30 лет. И женщины и мужчины болеют с одинаковой частотой. Ни разу данное заболевание не было зафиксировано только у представителей негроидной расы.

Поэтому ученые полагают, что истоки заболевания следует искать именно специфических хромосомах европейской расы.

Более всего страдают клетки ЦНС, элементы периферической нервной системы гораздо менее подвержены разрушению. Пока не удалось объяснить, почему поражаются только спинномозговые проводящие пути.

В сердечно-сосудистой системе поражается ткань миокарда, в поджелудочной железе — островки Лангерганца.

Нередко отмечаются нарушения зрения вследствие разрушения ткани сетчатки и нарушения синтеза костных клеток — остеоцитов.

Заболевание постоянно прогрессирует с течением времени. При отсутствии правильной терапии летальный исход наступает в течение 20 лет с момента появления первых симптомов. Сначала проявляются следующие признаки:

  • неуверенная походка
  • нарушения координации
  • дизартрия

Через некоторое время больной оказывается не в состоянии контролировать свои движения и не может передвигаться без посторонней помощи. В случае адекватного лечения и при отсутствии других хронических заболеваний пациенты могут дожить до 80 лет.

Симптомы заболевания

Ранние проявления включают в себя угнетение коленных и ахилловых рефлексов. Эти симптомы появляются задолго до остальных и обычно отмечаются уже в возрасте 13−16 лет. Часто им сопутствует ревмокардит.

Далеко не всегда специалист предполагает наличие редкого заболевания, поэтому первичная симптоматика часто принимается за отдельно заболевание и лечится соответствующим образом.

И только через несколько лет появляются специфические признаки скелетной деформации: сколиоз, деформация суставов конечностей. Клинический симптом — «стопа Фридрейха», нетипично вогнутая стопа.

Обратите внимание

Также наблюдается чрезмерная подвижность пальцев в суставах — больной может без усилий выгнуть пальцы.

Наследственная атаксия Фридрейха в запущенной форме диагностируется по следующим симптомам:

  • гипотония мышц, критическое снижение тонуса скелетных мышц
  • симптом Бабинского
  • арефлексия
  • отсутствие вибрационной чувствительности

Все эти признаки характерны для любого типа нервной атаксии. На заключительных этапах развивается мозжечковая атаксия, полная атрофия мышц и появляется постоянная слабость.

У 85% пациентов кроме основной симптоматики наблюдаются сопутствующие расстройства: гормональные нарушения, поражения органов эндокринной системы, катаракта, регрессия сетчатки, поражения сердечной мышцы.

Часто развиваются различные кардиомиопатии, характеризующиеся усиленным сердцебиением, шумом в ушах, беспричинной одышкой, болями в грудной области.

Со стороны эндокринной системы активнее всего страдают яичники, поджелудочная железа.

Диагностика заболевания

Ранее широко применялась компьютерная томография, однако последние исследования доказывают ее низкую эффективность. Для успешной диагностики атаксии Фридрейха необходимо комплексное обследование и проведение специфических тестов.

В первую очередь проводится магнитно-резонансное обследование, которое позволяет обнаружить изменения в нервной ткани спинного мозга даже на ранней стадии.

Чтобы установить тяжесть поражения нервной системы используют электрофизиологическую диагностику.

Важно

Для подтверждения диагноза проводят тесты на толерантность к глюкозе, а также рентгеновское обследование позвоночного столба. Весь комплекс диагностических мероприятий направлен на то, чтобы успешно отличить заболевания от других нервных расстройств со схожей симптоматикой. Похожие признаки имеет рассеянный склероз, а также некоторые заболевания, связанные с нарушением обмена веществ.

Также проводится ДНК-тестирование и назначается консультация с медицинским генетиком. Часто для диагностики используют полный биохимический анализ крови. Своевременная диагностика и правильное лечение атаксии Фридрейха позволяют избежать серьезных осложнений. При постоянном наблюдении специалиста качество жизни пациентов не снижается.

Лечение заболевания

В первую очередь назначаются препараты, нормализующие обмен железа в митохондриях. Затем — антиоксиданты и лекарства, связывающие свободные радикалы. В обязательном порядке пациенты принимают витамины А и Е, а также специфические химические вещества, замедляющие процесс разрушения нервной ткани.

В остальном лечение подбирается в зависимости от симптоматики. Сопутствующая терапия направлена на снятие болей и других неприятных проявлений.

Очень эффективным считается назначение физиопроцедур и лечебной физкультуры. Мышцы пациентов нуждаются в постоянном поддержании тонуса, физиологическая терапия помогает снять болезненные ощущения и поддерживает работоспособность мышечной ткани.

Источник

Источник: https://03-med.info/bolezni/nevrologiya/kakuyu-rol-igraet-nasledstvennost-v.html

Атаксия Фридрейха: симптомы, диагностика и лечение

Здоровье 6 мая 2016

Атаксии – заболевания, проявляющиеся в дискоординации движения, нарушении моторики при некотором снижении силы в конечностях. Один из видов – семейная атаксия Фридрейха, самая распространённая форма наследственных атаксий. Она встречается от 2 до 7 человек из 100 000.

Эта болезнь чаще всего начинается в детском возрасте, на 1-2-м десятке жизни (хотя бывают случаи, когда она обнаруживается после 20 лет).

Обычно атаксией страдает несколько членов семьи – братья, сестры, и в большинстве случаев она встречается в семьях с кровным браком.

Симптомы появляются незаметно, болезнь прогрессирует медленно, длится десятки лет и без врачебной помощи доставляет значительный дискомфорт.

Признаки заболевания

Основной признак атаксии Фридрейха – неуверенная походка больного. Он идёт неуклюже, широко ставит ноги и размашисто отклоняется от центра в стороны.

Когда болезнь прогрессирует, нарушениям координации подвергаются руки, а также мышцы грудной клетки и лица. Мимика меняется, речь замедляется, становится толчкообразной.

Снижаются или исчезают сухожильные и надкостничные рефлексы (сначала на ногах, затем возможно распространение на руки). Часто снижается слух. Прогрессирует сколиоз.

Причины заболевания

Данный вид атаксий – наследственный, хронического типа, прогрессирующего характера.

Он относится к спиноцеребеллярным атаксиям, которые представляют собой группу схожих по симптоматике заболеваний, вызванных поражением мозжечка, ствола мозга, спинного мозга и спинномозговых нервов, что зачастую мешает правильной постановке диагноза.

Совет

Однако среди церебеллярных атаксий болезнь Фридрейха отличается наличием рецессивной формы, тогда как другие виды передаются по аутосомно-доминантному типу. То есть больной ребенок рождается у пары, где родители являются носителями патогена, но клинически здоровы.

Данная атаксия проявляется комбинированной дегенерацией боковых и задних столбов спинного мозга, вызванной ферментно-химической аномалией невыясненного характера, передающейся по наследству. При заболевании поражаются пучки Голля, клетки столбов Кларка и задний спиноцеребеллярный путь.

Видео по теме

«История болезни»

Болезнь Фридрейха была выделена в самостоятельную форму более 100 лет назад немецким профессором медицины Н. Фридрейхом. С 1860-х годов заболевание активно изучалось.

После того как в 1982 году были высказаны предположения о том, что причиной данной атаксии являются митохондриальные нарушения.

В результате вместо общепринятого названия «атаксия Фридрейха» был предложен термин «болезнь Фридрейха» как более точно отражающий множественность проявлений заболеваний – как неврологических, так и экстраневральных.

Неврологические симптомы

Если у пациента атаксия Фридрейха, симптомы, которые замечаются чаще всего первыми, – это неловкость и неуверенность при ходьбе, в частности в темноте, пошатывание, спотыкание. Затем к этому симптому присоединяются дискоординация верхних конечностей, слабость мышц ног. В начале заболевания возможно изменение почерка, дизартрия, в речи наблюдается характер взрывчатости, стаккато.

Угнетение рефлексов (сухожильных и надкостичных) может отмечаться как во время проявления других симптомов, так и задолго до них. С прогрессированием атаксии обычно можно наблюдать тотальную арефлексию. Также важным симптомом являются симптом Бабинского, мышечная гипотония, в дальнейшем мышцы ног становятся слабее, атрофируются.

Экстраневральные проявления и другие симптомы атаксии

Для болезни Фридрейха характерны скелетные деформации. Больные подвержены сколиозу, кифосколиозу, деформациям пальцев рук и ног. Так называемая фридрейхова стопа (или стопа Фридрейха) – особенность при болезни атаксия Фридрейха.

Фото подобных стоп дают чёткое понимание, что такая деформация не характерна для здорового организма: пальцы переразогнуты в основных фалангах и согнуты в межфаланговых суставах при высоком вогнутом своде стопы.

Такое же изменение может произойти с кистями.

Также больные подвержены эндокринным заболеваниям: у них нередки такие нарушения, как сахарный диабет, дисфункция яичников, инфантилизм, гипогонадизм и пр. Со стороны органов зрения возможна катаракта.

Если поставлен диагноз атаксия Фридрейха, то в 90 процентах случаев его будет сопровождать поражение сердца, развитие прогрессирующей кардиомиопатии, преимущественно гипертрофической. Пациенты жалуются на боли в области сердца, сердцебиение, одышку при физической нагрузке и т. д. Почти у 50 процентов пациентов кардиомиопатия становится причиной смерти.

В поздней стадии заболевания у больных отмечаются амиотрофии, парезы, нарушения чувствительности рук.

Возможно снижение слуха, атрофия зрительных нервов, нистагм, иногда нарушаются функции тазовых органов и пациент страдает от задержки или, наоборот, недержании мочи.

Обратите внимание

Со временем пациенты теряют способность ходить и обслуживать себя без посторонней помощи. Тем не менее параличей, возникших при каком-либо виде атаксий, включая болезнь Фридрейха, не отмечено.

Что касается деменции, то при таком заболевании, как мозжечковая атаксия Фридрейха, точных данных по ней пока нет: у взрослых деменция встречается, она описана, у детей же бывает крайне редко, как и умственная отсталость.

Осложнения атаксии

Наследственная атаксия Фридрейха в большинстве случаев осложняется хронической сердечной недостаточностью, а также всеми видами дыхательной недостаточности. Кроме того, у больных очень высок риск повторных инфекционных заболеваний.

Критерии диагностики атаксии Фридрейха

Основные диагностические критерии заболевания указаны достаточно чётко:

  • наследование заболевания происходит по рецессивному признаку;
  • заболевание начинается до 25 лет, чаще – в детском возрасте;
  • прогрессирующая атаксия;
  • сухожильная арефлексия, слабость и атрофия мышц ног, позже и рук;
  • утрата глубокой чувствительности сначала нижних конечностей, затем верхних;
  • нечёткость речи;
  • деформации скелета;
  • эндокринные расстройства;
  • кардиомиопатия;
  • катаракта;
  • атрофия спинного мозга.

При этом ДНК-диагностика подтверждает наличие дефектного гена.

Постановка диагноза

Когда речь идёт о таком заболевании, как атаксия Фридрейха, диагностика должна включать сбор анамнеза, проведение полного медицинского обследования и изучение истории болезни пациента и его семьи.

Особое внимание при обследовании уделяется проблемам с нервной системой, в частности плохому равновесию, когда исследуются походка и статика ребёнка, отсутствию рефлексов и ощущений в суставах.

Пациент не способен коснуться локтем противоположного колена, промахивается при пальценосовой пробе, может страдать тремором при вытянутых руках.

При проведении лабораторных исследований отмечается нарушение обмена аминокислот.

Электроэнцефалограмма головного мозга при атаксии Фридрейха обнаруживает диффузную дельта- и тета-активность, редукцию альфа-ритма. При электромиографии выявляются аксонально-демиелинизирующие поражения сенсорных волокон периферических нервов.

Для обнаружения дефектного гена проводится генетическое тестирование. С помощью ДНК-диагностики устанавливается возможность наследования патогена другими детьми в семье. Также может быть проведена комплексная ДНК-диагностика для всей семьи. В некоторых случаях необходима пренатальная ДНК-диагностика.

При диагностировании и в дальнейшем после постановки диагноза пациенту требуется регулярно делать рентгеновские снимки головы, позвоночника, грудной клетки.

При необходимости назначается компьютерная и магнито-резонансная томография. На МРТ головного мозга можно в этом случае заметить атрофию стволов спинного и головного мозга, верхних отделов червя мозжечка.

Также необходимо обследование при помощи ЭКГ и ЭхоЭГ.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза необходимо дифференцировать болезнь Фридрейха от рассеянного склероза, невральной амиотрофии, семейной параплегии и других видов атаксий, в первую очередь болезни Луи – Бар, второй по частоте атаксии. Болезнь Луи – Бара, или телеангиэктазия, также начинается в детском возрасте и отличается клинически от болезни Фридрейха наличием обширного расширения мелких сосудов, отсутствием скелетных аномалий.

Также необходимо отличать заболевание от синдрома Бассена — Корнцвейга и атаксии, вызванной дефицитом витамина Е. В данном случае при диагностике необходимо определить в крови содержание витамина Е, наличие/отсутствие акантоцитоза и исследовать её липидный спектр.

Во время постановки диагноза необходимо исключить обменные заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, сопровождающиеся спино-церебеллярной атаксией других форм.

Отличие рассеянного склероза от болезни Фридрейха заключаются в отсутствии сухожильной арефлексии, при нём нет мышечной гипотонии и амиотрофий. Также при склерозе не наблюдаются экстраневральные проявления, нет изменений на КТ и МРТ.

Лечение атаксии

Пациенты с диагнозом атаксия Фридрейха лечение должны получать у невролога. В большей мере лечение симптоматическое, направленное на максимальное снятие проявлений заболевания.

В него входит общеукрепляющая терапия, включающая назначение препаратов АТФ, церебролизина, витаминов группы В, а также антихолинэстеразных средств.

Помимо того, при лечении данной атаксии важную роль играют препаратам с функцией поддержания митохондрий – такие как янтарная кислота, рибофлавин, витамин Е. Для улучшения метаболизма миокарда назначают рибоксин, кокарбоксилазу и др.

Важно

Проводится общеукрепляющее лечение витаминами. Лечение следует периодически повторять.

Так как при заболевании основная причина болей – прогрессирующий сколиоз, больным показано ношение ортопедического корсета. Если же корсет не помогает, проводится ряд хирургических операций (в позвоночник вставляются титановые стержни для предотвращения дальнейшего развития сколиоза).

Все эти меры направлены на то, чтобы сохранить состояние больного как можно более долгое время и остановить прогресс заболевания.

Прогноз атаксии

Прогноз подобных заболеваний в целом неблагоприятен. Нервно-психические нарушения медленно прогрессируют, длительность заболевания варьируется очень широко, но в большинстве случаев не превышает 20 лет у 63 % мужчин (для женщин прогноз более благоприятен – после начала заболевания почти 100 % живут долее 20 лет).

Причинами смерти чаще всего являются сердечная и лёгочная недостаточности, осложнения от инфекционных заболеваний. Если пациент не страдает сахарным диабетом и сердечными заболеваниями, его жизнь может продлиться до преклонных лет, но такие случаи достаточно редки. Тем не менее за счёт симптоматического лечения качество и срок жизни больных может увеличиться.

Профилактика

Профилактика болезни Фридрейха основывается на медико-генетической консультации.

Больным атаксией показан лечебно-физкультурный комплекс, благодаря которому укрепляются мышцы, снижается дискоординация. Упражнения в первую очередь должны быть направлены на тренировку баланса и силы мышц. ЛФК и корректирующие упражнения позволяют больным быть активными максимально длительное время, кроме того, в этом случае предотвращается развитие кардиомиопатии.

Кроме того, больные могут использовать вспомогательные средства для улучшения качества своей жизни – трости, ходунки, коляски.

В питании необходимо снизить употребление углеводов до 10 г/кг, чтобы не провоцировать усиление дефекта энергетического обмена.

Также необходимо избегать инфекционных заболеваний, не допускать травм и интоксикации.

Одним из важных факторов профилактики болезни является предупреждение передачи атаксии по наследству. По возможности стоит избегать рождения детей, если в семье были случаи заболевания атаксией Фридрейха, а также заключения брака между родственниками.

Источник: fb.ru

Источник: https://monateka.com/article/85176/

Атаксия Фридрейха: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой генетическое заболевание, обусловленное нарушением транспорта железа из митохондрий и характеризующееся преимущественным поражением клеток центральной и периферической нервных систем, клеток поджелудочной железы, костной ткани и сетчатки глаза.

Причины

Атаксия Фридрейха представляет собой наследственное заболевание, возникающее на фоне мутации 9-ой хромосомы, в результате чего развивается недостаточность либо неполноценность фратаксина, белка, который корректирует вывод железа из митохондрий.

Расстройство функции этого белка сопровождается накоплением значительного количества железа внутри митохондрий, а также повышения внутри клетки концентрации свободных радикалов, которые оказывают повреждающее воздействие на клетку.

Совет

В следствии таких процессов страдают самые активные клетки организма, такие как нейроны, миокардиоциты, β-клетки поджелудочной железы, продуцирующие инсулин, рецепторные клетки сетчатки и клетки костной ткани.

В результате поражения этих клеток отмечается развитие характерных для атаксии Фридрейха симптомов со стороны периферической и центральной нервной системы, а также сахарного диабета, кардиомиопатии, нарушения зрения и костных деформаций.

Развитие атаксия Фредрейха возможно только в том случае, если ребенок получает мутированный ген от обеих родителей. В этом случае родители являются только носителями патологического гона, но при этом сами не страдают данным недугом.

Симптомы

Развитие атаксия Фредрейха отмечается в первые двадцать лет жизни ребенка. В более редких случаях манифестация заболевания может возникать на третьем либо четвертом десятке жизни человека. Чаще всего дебют атаксии происходит до 25 лет с возникновения прогрессирующих неврологических нарушений.

У таких больных отмечается нарушение походки и равновесия.

На этом этапе у больного отмечается появление шаткости при ходьбе, а также частых спотыканий и падений. По мере прогрессирования заболевания отмечается появление нарушения координации при движении руками, развитие тремора и выраженной слабости в ногах, а также нарушения речи, ухудшения слуха, у них отмечается появление невнятности и замедления речи.

При определении неврологического статуса при этом заболевании отмечается возникновение мозжечковой и сенсетивной атаксии. У таких больных отмечается появление неустойчивости в позе Ромберга, они не способны выполнить пяточно-коленную пробу, а пальценосовую пробу выполняют с мимопромахиванием, при этом отмечается значительное ухудшение результатов пробы при выполнении ее с закрытыми глазами.

Одним из ранних симптомов атаксии Фридрейха считается исчезновение ахилловых и коленных рефлексов. У таких больных характерно наличие симптома Бабинского, обусловленного разгибанием большого пальца стопы при раздражении наружного края подошвы. В редких случаях разгибание большого пальца стопы может сопровождаться веерным расхождением остальных пальцев стопы.

Симптом Бабинского указывает на поражении пирамидного проводящего пути, который отвечает за двигательную активность.

Тяжелая форма заболевания обусловлена развитием тотальной арефлексии, снижения мышечного тонуса, слабости и атрофических изменений в мышца дистальных отделов нижних конечностей.

Обратите внимание

На поздних стадиях атаксии Фридрейха у больного формируются парезы, мышечная гипотония, а атрофия мышц может распространяться на верхние конечности.

Больные утрачивают способность к самообслуживанию, у них может отмечаться появление тазовых нарушений и развитие деменции.

Диагностика

Диагностика атаксии Фридрейха основана на назначении больному проведения магнитнорезонансной томографии и нейрофизиологического тестирования. При проведении магниторезонансной томографии в головном мозге таких больных происходит выявление атрофических процессов в продолговатом мозге и мосте, а также атрофия мозжечка.

При обследовании позвоночника отмечается уменьшение поперечника спинного мозга и его атрофические изменения. Также таким больным может потребоваться проведение исследования проводящих путей посредством транскраниальной магнитной стимуляции, исследования периферических нервов при помощи электронейрографии и электромиографии.

Лечение

Назначение корректного лечение атаксии Фридрейха позволяет приостановить прогрессирование заболевания, избежать осложнений, а также на протяжении длительного времени сохранять способность пациента вести активный образ жизни.

Лечение заболевания происходит на основе использования метаболических препаратов, принадлежащих к трем различным группам: кофакторов энергетических энзимных реакций, стимуляторов активности дыхательной цепи митохондрий и антиоксидантов.

Также потребуется назначение лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы в сердечной мышце, ноотропов, нейропротекторов и поливитаминов.

Профилактика

Предупредить развитие у ребенка атаксии Фридрейха поможет посещение генетика при планировании беременности.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/ataksiya-fridrejha.htm

Болезнь Фридрейха симптомы и лечение

  • Причины атаксии Фридрейха
  • Симптомы атаксии Фридрейха
  • Диагностика атаксии Фридрейха
  • Лечение атаксии Фридрейха
  • Прогноз атаксии Фридрейха
  • Атаксия Фридрейха – лечение в Москве

Атаксия Фридрейха была описана в 1860 году немецким врачом, имя которого заболевание носит до сих пор.

Атаксия Фридрейха относится к группе атаксий, в которую также входят мозжечковая атаксия, атаксия Пьера-Мари, синдром Луи-Бар, корковая и вестибулярная атаксии. В этой группе атаксия Фридрейха является самым распространенным заболеванием. Ее распространенность по всему миру составляет 2-7 заболевших на 100 тыс. населения.

У представителей негроидной расы атаксия Фридрейха не отмечается.

Атаксия Фридрейха сопровождается поражением не только нервной системы, но и экстраневральными нарушениями.

Патологические изменения происходят в сердце, органе зрения, эндокринной системе и опорно-двигательном аппарате.

По этой причине атаксия Фридрейха представляет интерес для специалистов в различных областях медицины: неврологии, кардиологии, офтальмологии, эндокринологии, ортопедии и травматологии.

Причины атаксии Фридрейха

Атаксия Фридрейха является генетическим заболеванием и связана с мутацией 9-ой хромосомы, в результате которой отмечается недостаточность или неполноценность белка фратаксина. Этот белок отвечает за транспорт железа из митохондрий.

Нарушение его функции приводит к накоплению большого количества железа внутри митохондрий и увеличению свободных радикалов внутри клетки. Последние оказывают повреждающее воздействие на клетку.

При этом страдают наиболее активные клетки организма: нейроны (нервные клетки), миокардиоциты (клетки сердечной мышцы), синтезирующие инсулин ? – клетки поджелудочной железы, рецепторные клетки сетчатки (палочки и колбочки) и клетки костной ткани.

Важно

Поражение этих клеток приводит к развитию характерных для атаксии Фридрейха симптомов со стороны периферической и центральной нервной системы, сахарного диабета, кардиомиопатии, нарушений зрения, костных деформаций.

Атаксия Фридрейха наследуется аутосомно-рецессивным путем. Носителем обуславливающей ее генной мутации по некоторым данным является 1 человек из 120. Но атаксия Фредрейха развивается лишь в том случае, если человек наследует искаженный ген и от отца, и от матери. При этом его родители являются только носителями генетического нарушения и сами не болеют атаксией Фредрейха.

Симптомы атаксии Фридрейха

Как правило, атаксия Фридрейха начинает проявляться на первых двух десятилетиях жизни. В гораздо более редких случаях наблюдается появление признаков заболевания на третьем или четвертом десятке.

Обычно атаксия Фридрейха развивается до 25-летнего возраста.

Она начинается с неврологических нарушений и характеризуется неуклонным прогрессированием патологического процесса с усугублением его клинических проявлений.

Атаксия Фридрейха дебютирует нарушениями ходьбы и равновесия. В этот период пациенты отмечают появление шаткости и неуверенности во время ходьбы. Их походка становится неловкой, сопровождается частыми спотыканиями и падениями.

Затем возникает нарушение координации при движениях руками, появление тремора рук и связанного с этим изменения почерка. Постепенно присоединяются слабость в ногах, нарушения речи (дизартрия) и снижение слуха (тугоухость).

Речь пациентов с атаксией Фридрейха становиться замедленной и невнятной.

В неврологическом статусе при атаксии Фридрейха отмечается мозжечковый и сенсетивный характер атаксии. Пациент неустойчив в позе Ромберга, не может выполнить пяточно-коленную пробу, промахивается при выполнении пальце-носовой пробы. Результаты проб ухудшаются при их выполнении с закрытыми глазами, поскольку зрение частично компенсирует недостаток координации.

Ранним признаком атаксии Фридрейха является исчезновение ахилловых и коленных рефлексов. Характерно наличие симптома Бабинского — разгибания большого пальца стопы при раздражении наружного края подошвы. Иногда разгибание большого пальца сопровождается веерным расхождением остальных пальцев стопы.

Симптом Бабинского свидетельствует о поражении пирамидного проводящего пути, отвечающего за двигательную активность.

Совет

При прогрессировании атаксии Фридрейха отмечается тотальная арефлексия — отсутствие всех надкостничных и сухожильных рефлексов, расстройство глубоких видов чувствительности (вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства), снижение мышечного тонуса, слабость (парезы) и атрофические изменения мышц дистальных (расположенных дальше от тела) отделов нижних конечностей. В поздней стадии атаксии Фридрейха парезы, мышечная гипотония и атрофия распространяются на верхние конечности. При этом пациенты утрачивают способность к самообслуживанию. Возможно появление тазовых нарушений и развитие деменции (слабоумия). В ряде случаев атаксия Фридрейха сопровождается снижением слуха, нистагмом, атрофией зрительных нервов.

Из экстраневральных клинических симптомов, которыми проявляется атаксия Фридрейха, в 90% случаев наблюдается поражение сердечной мышцы — кардиомиопатия, приводящая к возникновению аритмии (экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии) и сердечной недостаточности. Для атаксии Фридрейха также характерны различные костные деформации. Наиболее типичной является «стопа Фридрейха», имеющая чрезмерно высокий и вогнутый свод, согнутые дистальные фаланги пальцев и разогнутые основные фаланги. Отмечается также сколиоз, косолапость, деформации пальцев рук и ног. Со стороны эндокринной системы атаксия Фридрейха часто сопровождается сахарным диабетом, инфантилизмом, гипогонадизмом, дисфункцией яичников. В некоторых случаях у пациентов с атаксией Фридрейха наблюдается катаракта.

Диагностика атаксии Фридрейха

Диагностика заболевания наиболее затруднительна в случаях, когда атаксия Фридрейха начинается с экстраневральных проявлений. При этом некоторые пациенты в течении нескольких лет наблюдаются у кардиолога по поводу заболевания сердца или у ортопеда по поводу сколиоза. Лишь при развитии неврологической симптоматики они попадают на консультацию к неврологу.

Основными методами инструментальной диагностики атаксии Фридрейха является магнитно-резонансная томография и нейрофизиологическое тестирование. МРТ головного мозга выявляет атрофические процессы в продолговатом мозге и мосте, атрофию мозжечка.

При МРТ позвоночника наблюдается уменьшение поперечника спинного мозга и его атрофические изменения. В постановке диагноза «атаксия Фридрейха» КТ головного мозга не достаточно информативна. С ее помощью характерные изменения можно визуализировать только в поздних стадиях заболевания.

Ранняя атаксия Фридрейха сопровождается только КТ-признаками незначительной атрофии мозжечка.

Исследование проводящих путей проводится при помощи транскраниальной магнитной стимуляции, исследование периферических нервов — путем электронейрографии и электромиографии.

При этом атаксия Фридрейха характеризуется умеренным снижением потенциалов действия при проведении по двигательным нервам в сочетании с большим (вплоть до полного исчезновения) снижением проводимости по чувствительным волокнам.

По причине наличия экстраневральных проявлений атаксия Фредрейха требует дополнительных исследований сердечно-сосудистой, эндокринной и опорно-двигательной систем.

Обратите внимание

С этой целью проводится консультация кардиолога, ортопеда, офтальмолога и эндокринолога; анализ сахара крови и глкозо-толерантный тест, исследование гормонального фона; ЭКГ, нагрузочные тесты, УЗИ сердца; рентгенография позвоночника.

Немаловажное значение в установлении диагноза «атаксия Фридрейха» имеет медико-генетическое консультирование и комплексная (прямая и косвенная) ДНК-диагностика. Она производится на образцах крови пациента, его биологических родителей, а также кровных братьев и сестер.

В период ведения беременности атаксия Фридрейха у плода может быть диагностирована при помощи ДНК-диагностики ворсин хориона на 8-12 неделе беременности или амниотической жидкости на 16-24 неделе.

Атаксия Фридрейха требует дифференциальной диагностики с фуникулярным миелозом, опухолью мозжечка, нейросифилисом, обменными наследственными заболеваниями (болезнью Ниманна-Пика, болезнью Краббе, синдромом Луи-Бар, наследственным дефицитом витамина Е), рассеянным склерозом.

Лечение атаксии Фридрейха

Адекватное и регулярной лечение атаксии Фридрейха позволяет приостановить прогрессирование заболевания, избежать осложнений, длительное время сохранять способность пациента вести активный образ жизни.

Как правило, атаксия Фридрейха лечится одновременным назначением метаболических препаратов, принадлежащих к 3 различным группам: кофакторов энергетических энзимных реакций, стимуляторов активности дыхательной цепи митохондрий и антиоксидантов.

Дополнительно при атаксии Фридрейха назначаются медикаменты, улучшающие метаболические процессы в сердечной мышце (кокарбоксилаза, рибоксин, предуктал, 5-гидроксипрофан и пр), ноотропы и нейропротекторы (аминалон, пирацетам, ацефен, церебролизин, энцефабол), поливитамины.

При необходимости в пораженные мышцы вводится ботулотоксин, осуществляются хирургические операции по коррекции костных деформаций.

Большое значение для пациентов с атаксией Фридрейха имеет лечебная физкультура. Постоянные занятия ЛФК, направленные на тренировку координации и мышечной силы, дают возможность сохранять двигательную активность и купировать возникающие болезненные ощущения.

Поскольку атаксия Фридрейха сопровождается нарушением энергетического обмена, то пациентам с этим заболеванием необходимо ограничить прием углеводов с пищей, избыток которых может провоцировать усугубление обменных нарушений.

Прогноз атаксии Фридрейха

Атаксия Фридрейха имеет неуклонно прогрессирующее течение, приводящее к летальному исходу. Пациент погибает от сердечной или дыхательной недостаточности, инфекционных осложнений. Около 50% пациентов, у которых наблюдается атаксия Фридрейха, не доживают до 35-летнего возраста.

У женщин течение заболевания более благоприятно.

Продолжительность их жизни в 100% составляет более 20 лет от момента начала атаксии, в то время как среди мужчин лишь 63% живут дольше этого срока, В крайне редких случаях при отсутствии сердечных нарушений и сахарного диабета пациенты живут до 70-80 лет.

Лечение в Москве

Процедуры и операции для: Атаксия Фридрейха

Источник: www.krasotaimedicina.ru

Источник: http://xn--80afhzdhbf.xn--p1ai/zdorove/1554-bolezn-fridreyha-simptomy-i-lechenie.html

Атаксия Фридрейха – симптомы и лечение, фото и видео

Атаксия Фридрейха – основные симптомы:

  • Слабость в ногах
  • Одышка
  • Атрофия мышц
  • Боль в сердце
  • Недержание мочи
  • Нарушение сердечного ритма
  • Снижение слуха
  • Деформация пальцев
  • Нарушение походки
  • Нарушение равновесия
  • Повышенная утомляемость ног
  • Замедленность речи
  • Косолапость
  • Изменение почерка
  • Снижение мышечного тонуса
  • Частичный паралич
  • Падение при ходьбе
  • Увеличение угла свода стопы
  • Нечеткость движений рук
  • Невнятная речь

Что такое атаксия Фридрейха

Атаксия Фридрейха — это генетическая патология, при которой отмечается поражение не только нервной системы, но и развитие экстраневральных нарушений. Болезнь считается довольно распространенной — с таким диагнозом живет 2–7 человек на 100 тысяч населения.

Заболевание генетическое, связано с мутациями хромосом. Клиницисты выделяют несколько специфических условий для развития патологии.

Симптомы болезни специфичны — первыми признаками принято считать нарушение ходьбы и потерю равновесия. Клиническая картина включает нарушение речи, катаракту, снижение остроты слуха и слабоумие.

Важно

Поставить правильный диагноз может только невролог на основании результатов инструментальных обследований. Необходимы консультации специалистов из разных сфер медицины. Стоит отметить, что диагностика может быть выполнена уже на этапе внутриутробного развития плода.

Лечение носит преимущественно консервативный характер: заключается в приеме лекарств, соблюдении диеты и регулярном выполнении упражнений лечебной гимнастики. Хирургическая операция необходима в случаях ярко выраженных костных деформаций, снижающих качество жизни.

Причины болезни

Наследственная атаксия Фридрейха возникает на фоне недостаточной концентрации или нарушении структуры белка под названием фратаксин, который продуцируется в цитоплазме внутриклеточным путем.

Основной функцией вещества выступает перенос железа из митохондрий — энергетических органоидах клетки. На фоне протекания специфических процессов происходит скопление большого количества железа — превышение нормы в десятки раз, что провоцирует возрастание численности агрессивных окислителей, повреждающих жизненно важные клетки.

Вспомогательное место в механизме развития болезни занимает расстройство антиоксидантного гомеостаза — защиты клеток человеческого организма от пагубных активных кислородных форм.

Атаксия Фридрейха может наследоваться только аутосомно-рецессивным путем. Носителем мутации 9-й хромосомы выступает 1 человек из 120. Примечательно, что патология развивается лишь в тех случаях, когда мутантный ген будет унаследован как от матери, так и от отца. Стоит отметить, что родители — лишь носители генного нарушения, а сами не болеют.

Подобная аномалия относится к группе атаксий, в которой находятся такие виды:

  • атаксия Пьера-Мари;
  • мозжечковая атаксия;
  • синдром Луи-Бар;
  • корковая атаксия — провоцируется нарушениями коры головного мозга, отвечающей за произвольные движения;
  • вестибулярная атаксия — связана с поражением вестибулярного аппарата, в результате чего среди признаков болезни отмечают нарушение равновесия, нистагм, тошноту и рвоту, проблемы с выполнением некоторых движений.

Симптомы атаксии

Атаксия Фридрейха обладает большим количеством специфических клинических признаков, которые принято разделять на несколько групп:

  • типичные или неврологические;
  • экстраневральные;
  • атипичные.

Типичная форма может манифестировать в возрасте до 20 лет, причем половая принадлежность не становится решающим фактором. Специалисты из области неврологии отмечают, что у женщин период проявления первых симптомов наступает немного позднее, чем у мужчин.

В категорию неврологических внешних проявлений входят:

  • нарушение походки и неуверенность во время ходьбы;
  • проблемы с равновесием;
  • слабость и быстрая утомляемость нижних конечностей;
  • падения без причины;
  • невозможность осуществить коленно-пяточную пробу — человек не может прикоснуться локтем правой руки к колену левой ноги и наоборот;
  • нечеткость движений рук — тремор вытянутых конечностей и изменение почерка;
  • невнятность и замедление речи;
  • снижение или полная утрата сухожильных рефлексов ног (коленного и ахиллового) — в некоторых случаях возникает за несколько лет до появления других признаков, позже рефлексы утрачиваются и на руках, в частности сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой и карпорадиальный, а по мере прогрессирования болезни формируется тотальная арефлексия;
  • понижение мышечного тонуса;
  • расстройство глубокой чувствительности — с закрытыми глазами человек не может определить направление движения рукой или ногой;
  • парезы и атрофия мышц;
  • постепенная утрата навыков самообслуживания;
  • недержание или, наоборот, задержка урины;
  • нистагм;
  • снижение остроты слуха;
  • катаракта;
  • умственная слабость.

Экстраневральные симптомы:

  • болевые ощущения в области сердца;
  • нарушение ЧСС;
  • одышка, возникающая как после физической активности, так и в состоянии покоя;
  • стопа Фридрейха — отмечается высокий свод, сопровождающийся переразгибанием пальцев в основных фалангах и сгибанием в дистальных отделах;
  • кифосколиоз;
  • косолапость;
  • деформация пальцев верхних и нижних конечностей;
  • половое недоразвитие;
  • появление признаков сахарного диабета;
  • повышение массы тела;
  • гипогонадизм у мужчин — во внешнем виде отмечаются женские черты;
  • дисфункция яичников у женщин.

Атипичная атаксия Фридрейха отмечается у лиц с незначительной мутацией 9-й хромосомы. Для такой формы болезни характерно более позднее начало — в 30–50 лет. Подобная разновидность отличается тем, что отсутствуют:

  • сахарный диабет;
  • парезы;
  • сердечные нарушения;
  • арефлексия;
  • невозможность самообслуживания.

Такие случаи носят название поздняя болезнь Фридрейха или атаксия Фридрейха с сохраненными рефлексами.

Симптомы атаксии Фридрейха

Диагностика

Несмотря на то, что патология обладает специфическими и ярко выраженными клиническими проявлениями, в некоторых случаях возникают проблемы с установкой правильного диагноза.

Особенно это касается тех ситуаций, когда первыми признаками заболевания выступают экстраневральные симптомы — пациенты на протяжении длительного промежутка времени ошибочно наблюдаются у кардиолога или ортопеда и проходят бесполезные диагностические процедуры.

Основу диагностирования составляют инструментальные обследования, однако процедурам должны обязательно предшествовать мероприятия, выполняемые непосредственно неврологом:

  • изучение семейной истории болезни;
  • ознакомление с жизненным анамнезом пациента;
  • оценка рефлексов и внешнего вида конечностей;
  • измерение частоты сердечного ритма;
  • детальный опрос — для установки первого времени возникновения и определения степени выраженности клинической картины.

Наиболее информативны следующие инструментальные процедуры:

  • МРТ позвоночного столба и головного мозга;
  • нейрофизиологические обследования;
  • КТ и УЗИ;
  • транскраниальная магнитная стимуляция;
  • электронейрография;
  • электромиография;
  • ЭКГ.

Электронейромиография

Лабораторные исследования имеют вспомогательное значение и ограничиваются биохимическим анализом крови.

При атаксии Фридрейха требуются дополнительные консультации таких специалистов:

  • кардиолог;
  • эндокринолог;
  • ортопед;
  • офтальмолог.

Не последнее место в процессе диагностирования занимают медико-генетическое консультирование и комплексная ДНК-диагностика. Проводятся манипуляции на образцах крови пациента, его родителей, родных братьев и сестер.

Протекание заболевания можно выявить еще на этапе беременности — семейная атаксия Фридрейха у плода обнаруживается при проведении ДНК-тестов ворсин хориона, который выполняют на 8–12 неделе гестации или путем изучения амниотической жидкости на 16–24 неделе вынашивания ребенка.

Стоит отметить, что атаксию Фридрейха необходимо дифференцировать от таких заболеваний:

Лечение атаксии

Своевременно начатая терапия дает возможность:

  • остановить прогрессирование патологического процесса;
  • предупредить развитие осложнений;
  • сохранить на протяжении длительного времени способность вести активный образ жизни.

Медикаментозное лечение основывается на одновременном приеме метаболических препаратов из таких групп:

  • кофакторы энергетических энзимных реакций;
  • стимуляторы активности дыхательной цепи митохондрий;
  • антиоксиданты.

В дополнение предписывают:

  • ноотропные вещества;
  • лекарства для улучшения метаболических процессов в сердечной мышце;
  • нейропротекторы;
  • поливитаминные комплексы.

Большое значение имеет ЛФК — постоянные занятия лечебной гимнастикой, составленные в индивидуальном порядке, помогут:

  • восстановить координацию и мышечную силу;
  • сохранить двигательную активность;
  • устранить болевые ощущения.

Лечение подразумевает соблюдение щадящего рациона, суть которого заключается в ограничении потребления углеводов, поскольку их избыток может спровоцировать усугубление симптоматики.

Хирургическое вмешательство показано только в случаях наличия у человека ярко выраженных костных деформаций.



Возможные осложнения

Полное отсутствие терапии может привести к возникновению опасных для жизни осложнений. Среди последствий стоит выделить:

  • легочную и сердечную недостаточность;
  • присоединение инфекций;
  • инвалидность;
  • дыхательную недостаточность.

Профилактика и прогноз

Атаксия Фридрейха — заболевание, обусловленное генными мутациями, поэтому избежать его развития невозможно. Чтобы выяснить, родится ли ребенок с подобной патологией, супружеской паре на этапе планирования беременности необходимо пройти консультацию у генетика и сдать ДНК-тесты.

Благодаря новейшим технологиям пренатального диагностирования хромосомных мутаций носители патологического гена обладают возможностью иметь здоровое потомство.

Что касается прогноза, исход неблагоприятный. Атаксия Фридрейха приводит к смерти примерно через 20 лет с момента появления первых клинических симптомов. В среднем каждый второй пациент с подобным диагнозом не доживает до 35 лет.

Совет

Примечательно, что у женщин прогноз более благоприятный — в 100 % случаев им удается прожить более 20 лет с начала развития патологии, в то время как у мужчин показатель всего 63 %.

При отсутствии сахарного диабета и проблем с сердцем люди могут дожить до преклонного возраста — до 70–80 лет.

Если Вы считаете, что у вас Атаксия Фридрейха и характерные для этого заболевания симптомы, то вам может помочь врач невролог.

Источник

Источник: https://novosti-mediciny.ru/ataksiya-fridrejxa-simptomy-i-lechenie/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector