Расстройство аутистического спектра (рас) у детей: что это за диагноз, классификация, симптомы, коррекция

Расстройства аутистического спектра у детей

Алпацкий Дмитрий АлександровичВрач невролог, эпилептолог, врач ЭЭГ

07.12.2015

Нередко к врачу приходят мамы с жалобами на задержку речевого развития у ребенка. Но у некоторых детей при пристальном взгляде специалист помимо этого, видит особенности поведения ребенка, которые отличаются от нормы и настораживают

Рассмотрим клинический пример:

Мальчик С. Возраст 2 года 9месяцев.

Со слов мамы, словарный запас у ребенка не более 20 отдельных слов, состоящих из двух-трех слогов. Фраз нет. Мама говорит, что у ребенка часто бывают истерики, неусидчив, трудно засыпает. Других жалоб мама ребенка не предъявляет. При осмотре врач замечает, что ребенок не смотрит в глаза, все время находится в движении, реагирует криком, если ему, что-то не дают или запрещают.

Успокоить ребенка можно только дав ему мобильный телефон или планшет. Проявляет интерес не к детским игрушкам, а больше к блестящим предметам мебели и интерьера. Начиная играть во что-либо, быстро теряет интерес и переключается на другое. Расспрашивая маму, выясняется, что ребенок очень избирателен в еде. Не приучен к горшку, дефекация только в памперс в положении стоя.

Плохо засыпает и просыпается во время сна. Ребенку проведена Электроэнцефалография и консультации клинического психолога и логопеда. По результатам диагностики и клинической картины поставлен диагноз – Расстройство аутистического спектра.

Обратите внимание

Расстройства аутистического спектра (РАС) – это комплексные нарушения психического развития, которые характеризуются социальной дезадаптацией и неспособностью к социальному взаимодействию, общению и стереотипностью поведения (многократные повторения однообразных действий).

Еще в середине прошлого века аутизм был довольно редким заболеванием.

Но со временем стало появляться все больше детей, страдающих этим нарушением. Статистика показывает, что частота встречаемости РАС у детей за последние 30-40 лет в странах, где проводится такая статистика, поднялась от 4-5 человека на 10 тысяч детей до 50-116 случаев на 10 тысяч детей. При этом мальчики больше подвержены этому заболеванию, чем девочки (соотношение примерно 4:1).

Причины вызывающие РАС.

Во всем мире до сегодняшнего дня ученые изучающие причины возникновения аутизма не пришли к единому мнению. Выдвигается множество предположений.

 Среди возможных факторов появления у детей этого нарушения называют некоторые гипотезы:

– гипотеза о генетической предрасположенности

– гипотеза, в основе которой лежат нарушения развития нервной системы (аутизм рассматривается, как заболевание, вызванное нарушениями развития мозга на ранних этапах роста ребенка).

– гипотезы о влиянии внешних факторов: инфекции, химические воздействия на организм матери в период беременности, родовые травмы, врожденные нарушения обмена веществ, влияние некоторых лекарственных средств, промышленные токсины.

Но действительно ли данные факторы могут привести к появлению аутизма у детей, до сих пор не выяснено.

Особенности психического развития детей с РАС.

Чтобы понять и распознать наличие аутизма у ребенка родителям надо внимательно следить за поведением ребенка, замечать необычные признаки, которые не свойственны возрастной норме. Чаще всего эти признаки можно выявить у детей в возрасте до 3-х лет.

Детский аутизм рассматривается, как нарушение развития, которое затрагивает все сферы психики ребенка: интеллектуальную, эмоциональную, чувствительность, двигательную сферу, внимание, мышление, память, речь.

Нарушения речевого развития: в раннем возрасте можно отметить отсутствие или слабое гуление и лепет.

После года становится заметно, что ребенок не использует речь для общения со взрослыми, не отзывается на имя, не выполняет речевые инструкции. К 2-м годам у детей очень маленький словарный запас. К 3-м годам не строят фразы или предложения. При этом дети часто стереотипно повторяют слова (часто непонятные для окружающих) в виде эхо. У некоторых детей отмечается отсутствие развития речи.

Важно

У других же речь продолжает развиваться, но при этом все равно присутствуют нарушения коммуникации. Дети не используют местоимения, обращения, говорят о себе в третьем лице. В некоторых случаях отмечается регресс ранее приобретенных навыков речи.

Трудности в общении и отсутствие эмоционального контакта с окружающими: Такие дети сторонятся тактильного контакта, практически полностью отсутствует и зрительный контакт, присутствуют неадекватные мимические реакции и трудности в использовании жестов. Дети чаще всего не улыбаются, не тянутся к родителям и сопротивляются попыткам взять взрослым их на руки.

У детей с аутизмом отсутствует способность выражать свои эмоции, а также распознавать их у окружающих людей. Отмечается отсутствие сопереживания другим людям. Ребенок вместе со взрослым не сосредотачивается на одной деятельности.

Дети с аутизмом не идут на контакт с другими детьми или избегают его, им трудно сотрудничать с остальными детьми, чаще всего они склонны уединяться (трудности в адаптации к окружающей среде).

Нарушение исследовательского поведения: детей не привлекает новизна ситуации, не интересует окружающая обстановка, не интересны игрушки.

Поэтому дети с аутизмом чаще всего используют игрушки необычно, например, ребенок может не катать машинку целиком, а часами однообразно крутить одно из её колёс. Или не понимая предназначения игрушки использовать её в других целях.

Нарушения пищевого поведения: ребенок с аутизмом может быть крайне избирательным в предлагаемых продуктах, еда может вызывать у ребенка брезгливость, опасность, нередко дети начинают обнюхивать пищу. Но вместе с этим дети могут пытаться съесть несъедобную вещь.

Нарушение поведения самосохранения: в силу большого количества страхов ребенок часто попадает в ситуацию, опасную для себя. Причиной может быть любой внешний раздражитель, который вызывает у ребенка неадекватную реакцию. Например, внезапный шум может заставить ребенка убежать в случайно выбранном направлении.

Также причиной является игнорирование реальных угроз жизни: ребенок может очень высоко залезть, играть с острыми предметами, перебегать дорогу не глядя.

Нарушение моторного развития: как только ребенок начинает ходить, у него отмечают неловкость. Также некоторым детям с аутизмом присуще хождение на носочках, весьма заметно нарушение координации рук и ног.

Таких детей очень трудно научить бытовым действиям, им достаточно тяжело дается подражание. Вместо этого у них развиваются стереотипные движения (совершать однообразные действия в течении долгого времени, бегать по кругу, раскачивания, взмахи «как крыльями» и круговые движения руками), а также стереотипные манипуляции с предметами (перебирание мелких деталей, выстраивание их в ряд).

Дети с аутизмом с заметным трудом осваивают навыки самообслуживания. Выражена моторная неловкость.

Нарушения восприятия: трудности в ориентировке в пространстве, фрагментарность в восприятии окружающей обстановки, искажение целостной картины предметного мира.

Трудности в концентрации внимания: дети с трудом сосредотачивают внимание на чем-то одном, присутствует высокая импульсивность и неусидчивость.

Плохая память: часто и родители и специалисты замечают, что дети с аутизмом хорошо запоминают то, что для них значимо (это может вызывать у них удовольствие или страх).

Совет

Такие дети на долгое время запоминают свой испуг, даже если он произошел очень давно.

Особенности мышления: специалисты отмечают трудности в произвольном обучении. Также дети с аутизмом не сосредотачиваются на осмыслении причинно-следственных связей в происходящем, присутствуют трудности переноса освоенных навыков в новую ситуацию, конкретность мышления.

Ребенку сложно понять последовательность событий и логику другого человека.

Поведенческие проблемы: негативизм (отказ слушать инструкции взрослого, выполнять с ним совместную деятельность, уход из ситуации обучения). Часто сопровождается сопротивлением, криками, агрессивными вспышками. Огромной проблемой являются страхи таких детей.

Обычно они непонятны окружающим, потому что зачастую дети не могут их объяснить. Ребенка могут пугать резкие звуки, какие-то определенные действия. Еще одно поведенческое нарушение – агрессия.

Любое расстройство, нарушение стереотипа, вмешательство внешнего мира в жизнь ребенка может спровоцировать агрессивные (истерику или физическую атаку) и аутоагрессивные вспышки (повреждения себя самого).

Каждый случай заболевания очень индивидуален: аутизм может иметь большинство перечисленных признаков в крайней степени проявления, а может проявляться лишь некоторыми еле заметными особенностями.

Диагностика расстройств аутистического спектра

Для диагностики аутизма специалисты используют критерии 2-х международных классификаций: МКБ-10 и DSM-5.

Но главные три критерия («триада» нарушений), которые можно выделить это:

– нарушение социальной адаптации

– нарушения в коммуникативной сфере

– стереотипность поведения

В основные диагностические этапы входит:

– осмотр ребенка психиатром, неврологом, психологом

– наблюдение за ребенком и заполнение «Оценочной шкалы аутизма», при помощи которой можно установить тяжесть расстройства

– беседа с родителями

– заполнение родителями опросников – «Опросник для диагностики аутизма»

Виды РАС

Существует несколько действующих классификаций РАС, причем разделение происходит зачастую по совсем разным признакам, что, естественно, может принести определённое неудобство человеку, изначально мало знакомому с медициной или психологией; поэтому ниже будут выделены самые основные и часто встречающиеся на практике виды РАС: – Синдром Каннера( Ранний детский аутизм) – характеризуется «триадой» основных нарушение: трудностью установления контактов со внешним миром, стереотипичностью в поведении, а также задержкой или нарушением коммуникативных функций речевого развития. Также необходимо отметить условие раннего появления данных симптомов (примерно до 2,5 лет)

Проявляется у детей в 4-х формах в зависимости от степени отгораживания от внешнего мира:

Полная отрешенность от происходящего. Эта группа характеризуется отсутствием речи и невозможностью организовать ребенка (наладить зрительный контакт, добиться выполнения инструкций и поручений). При попытках взаимодействия с ребенком, он демонстрирует наибольший дискомфорт и нарушение активности.

Обратите внимание

Активное отвержение. Характеризуется более активным контактом с окружающей средой, чем первая группа. Нет такой отрешенности, но присутствует неприятие части мира, которая неприемлема ребенку. Ребенок проявляет избирательное поведение (в общении с людьми, в еде, в одежде)

Захваченность аутистическими интересами. Характеризуется образованием сверхценных пристрастий (годами ребенок может говорить на одну и ту же тему, рисовать один и тот же сюжет). Взгляд таких детей направлен на лицо человека, но смотрят они «сквозь» этого человека. У таких детей вызывает удовольствие стереотипное воспроизведение отдельных впечатлений.

Чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия. Аутизм в наиболее легкой форме. Для детей характерна повышенная ранимость, контакт с миром прекращается при малейшем ощущении препятствий. С такими детьми можно установить глазной контакт

– Синдром Аспергера. Формируется с рождения. У детей наблюдается раннее начало речевого развития, богатый словарный запас, развитое логическое мышление, не отмечается нарушений в умственном развитии. Но при этом страдает коммуникативная сторона речи: такие дети не умеют устанавливать контакт с другими людьми, не слушают их, могут беседовать сами с собой, не соблюдают в общении дистанцию, не умеют сопереживать другим людям.

– Синдром Ретта. Особенность его заключается в том, что развитие ребёнка до 1—1,5 лет протекает нормально, но потом начинают распадаться только что приобретённые речевые, двигательные и предметно-ролевые навыки. Характерным для данного состояния являются стереотипные, однообразные движения рук, их потирание, заламывание, при этом не носящие целенаправленного характера. Самое редкое из представленных заболеваний, встречающееся практически всегда только у девочек.

– Детский психоз. Первые проявления симптомов до 3х лет. Характеризуется нарушениями социального поведения, коммуникативными нарушениями. Присутствуют стереотипии в поведении (дети однообразно бегают по кругу, покачиваются стоя и сидя, перебирают пальцы рук, потряхивают кистями). Такие дети имеют нарушения в приеме пищи: они могут проглатывать пищу не жуя. Речь их неясная иногда может представлять собой бессвязный набор слов. Бывают периоды, когда дети застывают на месте, как куклы.

Читайте также:  Вальдоксан: инструкция по применению, отзывы, самочувствие людей после него, аналоги

– Атипичный аутизм. Отличается от аутизма по возрастному проявлению и отсутствием одного критерия из «триады» основных нарушений.

Коррекция больных с РАС 

Одним из самых важных разделов абилитации для детей с РАС, несомненно, является оказание психокоррекционной и социально-реабилитационной помощи, с формированием навыков социального взаимодействия и адаптации. Комплексная психокоррекционная работа, включающая в себя все разделы и виды реабилитационной помощи, о которых будет написано ниже, является, наряду с медикаментозной терапией, действенным средством купирования негативных симптомов РАС, а также способствует нормальному включению ребенка в социум. Виды коррекции РАС: 

1) Психологическая коррекция – самый распространённый и известный вид; характерен достаточно широким спектром методик, из которых наибольшее распространение и признание в мире получили программы TEACCH и ABA-терапия.

Первая программа основывается на следующих принципах:

– Особенности каждого отдельного ребёнка интерпретируются исходя из наблюдений за ним, а не из теоретических представлений;

– повышение адаптации осуществляется как путём обучения новым навыкам, так и путём приспособления уже имеющихся к окружающей среде;

– создание индивидуальной программы обучения для каждого ребёнка; использование структурированного обучения; целостный подход к интервенции.

Вторая же программа во многом опирается научение, зависящее от последствий, возникших после поведения. Последствия могут быть в виде наказания или поощрения. В данной модели необходимо выделить основные методы, такие, как процедура создания контура и подкрепления поведения, похожего на целевое; метод обучения цепочек поведения; методика обучения различение стимулов. 

2) Нейропсихологическая коррекция – данный вид включает в себя комплекс занятий, состоящих из растяжек, дыхательных, глазодвигательных, мимических и других упражнений для развития коммуникативной и когнитивной сферы, причем сами занятия между собой заметно различаются по времени и количеству. 

3) Работа с семьей и окружением ребёнка – в первую очередь, данный вид коррекции направлен на смягчение эмоциональной напряжённости и тревоги у членов семьи, так как зачастую родители детей с РАС так же нуждаются в помощи, включающую в себя психотерапевтическую поддержку и программы тренингов (такие программы направлены в основном на формирование чувств понимания проблемы, реальности её решения и осмысленности поведения в сложившейся семейной ситуации).

Важно

4) Психосоциальная терапия – собственно, работа с самим ребёнком по формированию когнитивных, эмоциональных и мотивационно-волевых ресурсов личности для возможности дальнейшей социальной адаптации, необходимость в которой проявляется всё ярче по мере взросления ребёнка с РАС. 

5) Логопедическая коррекция – учитывая тот факт, что нарушение речевого развития является одним из кардинальных проявлений РАС, данный вид работы с ребёнком будет неотъемлемой частью программы коррекции. Характеризуется ориентированностью на формирование словарного запаса, развитие слухового внимания, а также фонетического и речевого слуха.

6) Медикаментозная коррекция РАС. При некоторых формах аутизма необходима лекарственная помощь ребенку. Например, для улучшения концентрации внимания и усидчивости врач может назначить витамины и ноотропные лекарства, улучшающие процессы мышления и стимулирующие речевое развитие. А при высокой импульсивности, агрессии, негативизме, выраженных признаках «ухода в себя» могут помочь препараты психотропного ряда. В ряде случаев Аутизм сочетается с эпилептическими приступами. В таких случаях необходимы препараты предотвращающие приступы. Многие мамы опасаются лекарств. Но лекарства назначаются на определенный период, а не навсегда. Нежелательные явления от лекарственных препаратов бывают редко. А результат от эффекта в большинстве случаев стоит смелости родителей. В каждом случае необходимо индивидуально решать, какая нужна терапия. И врач должен быть способен доходчиво объяснить родителям все вопросы относительно лекарств.

В Детском диагностическом центре в Домодедово есть все возможности для диагностики Расстройств аутистического спектра. Такие как: осмотр детским неврологом, клиническим психологом, логопедом, проведение обследования – электроэнцефалографии и видеоЭЭГмониторинга. А также методики коррекции, такие как АВА-терапия.

Алпацкий Д.А. (главный врач, невролог ДДЦ), Литвинова Е.В. (психолог ДДЦ)

Возврат к списку

Источник: http://deti-clinica.ru/info/bolezni/rasstroystva-autisticheskogo-spektra-u-detey/

Расстройства аутистического спектра

Расстройства аутистического спектра (РАС) – это группа психических заболеваний, характеризующихся искажением процесса развития с дефицитом коммуникативных способностей, поведенческими и двигательными стереотипиями. Дебют происходит в младенческом и раннем детском возрасте.

Симптомы – невозможность начинать и поддерживать межличностное взаимодействие, ограниченные интересы, повторяющиеся однообразные действия. Диагностика выполняется методом наблюдения и беседы. Лечебные мероприятия включают поведенческую терапию, специальное обучение, медикаментозную коррекцию поведенческих и кататонических расстройств.

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) расстройства аутистического спектра не выделены отдельной категорией, но включены в рубрику F84 «Общие расстройства развития». РАС объединяют детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Аспергера, другие расстройства онтогенеза, общее расстройство развития неуточненное.

В новую версию классификатора (МКБ-11) введена отдельная диагностическая единица «Расстройство аутистического спектра». РАС манифестируют в детстве – до 5 лет, сохраняются в подростничестве и взрослом возрасте. Распространенность среди детей составляет 0,6-1%.

Согласно эпидемиологической статистике последних десятилетий, частота расстройств во всем мире постепенно увеличивается.

Факторы, способные спровоцировать расстройства аутистического спектра, подразделяются на генетические и средовые.

В зависимости от семейного анамнеза, развитие аутистических расстройств на 64%-91% определяется наследственностью. Механизм передачи заболеваний от родителей к детям не выяснен, но установлено, что риск развития патологии наиболее высок у однояйцевых близнецов, чуть ниже у разнояйцевых и еще меньше у родных братьев и сестер.

Большинство генов, ассоциированных с РАС, определяют функционирование нервной системы и активность белков, влияющих на воспроизведение генетической информации. К другим факторам, повышающим вероятность аутистических патологий, относят:

  • Пол. Расстройствам больше подвержены мальчики. Эпидемиологическое соотношение между детьми разных полов – 1:4.
  • Обменные и хромосомные болезни. Происхождение РАС связывают с генезом синдрома ломкой X-хромосомы, синдрома Ретта, синдрома Дауна, фенилкетонурии, туберозного склероза. Предположительно, существуют сходные поражения структур ЦНС, определяющие коморбидность заболеваний.
  • Недоношенность. Определенную роль в развитии аутистических нарушений играет воздействие неблагоприятных факторов в кризисные периоды формирования ЦНС. Поэтому недоношенные младенцы находятся в группе повышенного риска.
  • Возраст родителей. Вероятность РАС растет вместе с увеличением возраста родителей на момент зачатия. Чаще всего заболевание имеют дети, отцы которых старше 50 лет, а матери старше 35-40 лет. Также высокий риск существует у малышей, рожденных несовершеннолетними мамами.

При рассмотрении патогенетических механизмов расстройства аутистического спектра разделяются на эндогенные и экзогенные (атипичные). К первой группе относится синдром Каннера и процессуальный аутизм шизофренического типа. Особенность этих заболеваний – асинхронный тип задержки развития, проявляющийся нарушением иерархии психических, речевых, моторных функций и эмоциональной зрелости.

Наблюдается искажение естественного процесса вытеснения примитивных форм организации сложными. Другой механизм развития наблюдается при атипичном аутизме в рамках умственной отсталости и грубых речевых нарушений. Особенности дизонтогенеза близки к тяжелому умственному недоразвитию, специфичному для хромосомных и обменных патологий, признаков асинхронии нет.

Ведутся исследования патогенеза аутистических заболеваний с позиций нейроморфологии, нейрофизиологии и биохимии мозга. Онтогенез ЦНС включает несколько критических периодов, в которые происходят структурные и функциональные качественные изменения, обеспечивающие становление более сложных функций.

Совет

Пик преобразований приходится на младенчество и раннее детство: с рождения до года, с 1 до 3 лет, с 3 и до 6 лет. Увеличивается число нейронов в каждой области, возрастает количество аутоантител к фактору роста нервов, определенным образом изменяются параметры ЭЭГ-активности, усиливается лизис нейронов зрительной коры.

Развитие РАС происходит при воздействии неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов в критические периоды. Предположительно, существует один из трех механизмов патогенеза: выпадение значимых нейронных популяций, остановка нейроонтогенеза или инактивация запасных клеток молодых областей мозга.

В МКБ-10 РАС включают восемь нозологических единиц: пять из них признаются как аутистические всеми специалистами, по поводу других трех, наиболее редких, ведутся дискуссии. В основе классификации лежат особенности этиопатогенетических механизмов и клинической картины. Выделены следующие виды расстройств:

  1. Детский аутизм. Начинается в возрасте до 3-х лет, но может быть диагностирован позже. Среди симптомов выделяется классическая триада: нарушение социальных взаимодействий, стереотипии, регресс речи.
  2. Атипичная форма аутизма. Отличается от предыдущей формы расстройства более поздним дебютом и/или отсутствием всей триады симптомов. Характерен для лиц с глубокой олигофренией, тяжелым нарушением рецептивной речи.
  3. Синдром Ретта. Генетическое заболевание, диагностируемое у девочек. Определяется полная или частичная утрата речи, атаксия, глубокая олигофрения, стереотипные круговые движения руками. Интерес к общению относительно сохранен, поэтому данное расстройство не всеми исследователями причисляется к РАС.
  4. Дезинтегративное детское расстройство. Развивается после 2-х лет нормального онтогенеза. Поведение схоже с детским аутизмом и детской шизофренией. Наблюдается не менее двух регрессий из четырех: социального навыка, языка, двигательных навыков, контроля кишечника и мочевого пузыря. Вопрос отнесения данной патологии к категории РАС остается открытым.
  5. Гиперкинетическое расстройство с олигофренией. Диагноз подтверждается при глубокой олигофрении с показателем IQ до 35 баллов, гиперактивностью, снижением внимания, стереотипным поведением. Включение данного заболевания в группу РАС подвергается дискуссиям.
  6. Болезнь Аспергера. Речевые и познавательные функции развиты лучше, чем при детском аутизме. Отличительные характеристики – эксцентричность, неуклюжесть, однообразные модели поведения, конкретное мышление, трудности понимания иронии и юмора.
  7. Другие общие онтогенетические расстройства. Заболевания, характеризующихся стереотипиями, качественными отклонениями в социальных взаимодействиях, повторяющимися интересами. Не могут быть однозначно отнесены к какому-либо из перечисленных выше заболеваний из-за стертости или смешанности симптомов.
  8. Расстройство онтогенеза неуточненное. Проявляется широким спектром познавательных и поведенческих отклонений, нарушением социальной активности. Не соответствует критериям других РАС.

Пациенты с расстройствами аутистического спектра испытывают трудности коммуникации. Они не способны инициировать и продолжать диалог, сближаться с людьми, сочувствовать, сопереживать, делиться эмоциями, вовлекать окружающих в свои идеи. В тяжелых случаях ответ на попытки окружающих установить контакт полностью отсутствует.

Особенности мышления определяют проблемы в понимании чувственного и ролевого подтекста взаимоотношений. Дети не заводят друзей, отказываются от игр либо участвуют, не вовлекаясь в игровые взаимодействия, не используя воображение.

Относительно сохранна функция общения при синдроме Аспергера, но конкретность мышления больных, непонимание мимики и интонаций осложняет установление дружеских отношений, а у взрослых людей – любовно-романтических.

Другой характерный симптом большинства РАС – отклонения невербального коммуникативного поведения. Пациенты избегают визуального контакта, не используют язык тела и речевую интонацию, имеют проблемы с пониманием и применением невербальных средств общения.

В процессе специального обучения они могут выучить небольшое количество функциональных жестов, но их разнообразие гораздо меньше, чем у других людей, а спонтанность использования отсутствует.

Тяжелые формы расстройств сопровождаются полным отсутствием зрительных контактов, жестов, мимических выражений.

Интересы пациентов ограниченны и ригидны. Нередко присутствует патологическая привязанность к предметам – к игрушкам или экземплярам коллекции, к личной посуде, мебели, одежде. Зачастую существует патологическая реакция на поступающие чувственные сигналы – свет, звук, прикосновение, изменение температуры.

Обратите внимание

Парадоксальность ответа заключается в том, что неприятные воздействия, например, болевые, могут восприниматься спокойно, а нейтральные – шепот, шум, сумеречное освещение – вызывают неприятные ощущения.

Стереотипии проявляются в простых действиях, речи и сложных поступках.

Дети бегают по кругу, стучат игрушками о твердые поверхности, выстраивают их в строгом порядке. Взрослые совершают ритуалы, бывают патологически педантичны в отношении расположения вещей в комнате, испытывают потребность в неизменности и постоянстве (расположение вещей, режим дня, маршрут прогулок, строгое меню).

Читайте также:  Виллизиев круг: что это такое, варианты развития, патологии

Вербальные стереотипии представлены словесными и фразовыми эхолалиями – бессмысленным многократным повторением слов, последних слогов, окончаний фраз.

Многие пациенты имеют интеллектуальные расстройства и речевые нарушения. Часто обнаруживаются нарушения в двигательной сфере – шаткая или угловатая походка, ходьба на цыпочках, дискоординация. При тяжелой симптоматике присутствуют самопровреждения стереотипного характера. Взрослые, подростки склонны к депрессии, тревоге.

При различных формах расстройств возможно кататаноподобное поведение. В наиболее тяжелом варианте кататония проявляется как полное отсутствие движений и речи, длительная сохранность поз и восковая гибкость (каталепсия).

Больным необходимы специальные развивающие мероприятия и реабилитация.

Без них существенно ухудшается качество жизни: пациенты не овладевают школьной программой (обычной или коррекционной), не взаимодействуют с другими людьми, не умеют использовать простую систему жестов или других вспомогательных техник общения, например, карточек ПЕКС (PECS).

В результате и взрослые, и дети нуждаются в постоянном уходе и поддержке, самостоятельно не справляются даже с повседневными ритуалами самообслуживания. Нелеченая неврологическая симптоматика, включающая кактатонические приступы, плохо координированную походку, самоповреждающие стереотипные движения, приводит к различного рода травмам.

Согласно статистике, физические повреждения получают 20-40% больных, большинство из которых имеют показатель IQ ниже 50.

Диагноз выставляется врачом-психиатром на основе данных клинического обследования.

Важно

Обычно бывает достаточно провести наблюдение за поведением и эмоциональными реакциями ребенка, оценить его способность поддерживать контакт, опросить родителей, выявив жалобы и семейный анамнез.

Для получения более точной и полной информации используются специальные методики, например, вопросник социальной коммуникации, скрининговый тест на аутизм у детей (М-ЧАТ), алгоритм наблюдения для диагностики аутизма (ADOS).

Дополнительно назначается консультация и осмотр неврологом, психологическое тестирование, нацеленное на измерение интеллекта, уровня развития социальных, когнитивных и языковых навыков. Дифференциальная диагностика включает различение РАС с селективным мутизмом, речевыми расстройствами и социальными расстройствами коммуникации, олигофренией без аутистической симптоматики, СДВГ, стереотипными повторяющимися движениями и шизофренией. Для постановки диагноза расстройства аутистического спектра должен быть выявлен ряд критериев:

  1. Дефициты коммуникации, социального взаимодействия. Неполноценность данных сфер устойчива, проявляется при непосредственном контакте. Определяется недостаток эмоциональной взаимности, обедненность неречевых средств коммуникации, трудности установления, поддержания и понимания взаимоотношений.
  2. Стереотипии. В структуре поведения, деятельности, интересов обнаруживается ограниченность и повторяемость элементов. Необходимо выявление минимум двух симптомов из следующих: моторные/речевые стереотипии; ригидность поведения, приверженность стабильности; ограниченные аномальные интересы; извращенные реакции на входную сенсорную информацию.
  3. Ранний дебют. Симптомы должны присутствовать в раннем периоде развития. Но клиническая картина не проявляется, когда нет соответствующих требований среды.
  4. Ухудшение адаптации. Расстройство ухудшает повседневное функционирование. Снижена адаптация в семейных, школьных, профессиональных отношениях.
  5. Симптоматика отлична от олигофрении. Коммуникативные нарушения невозможно объяснить исключительно интеллектуальной недостаточностью. Однако, умственная отсталость часто сочетается с аутистическими нарушениями.

Терапия расстройств аутистического спектра всегда мультидисциплинарна, включает психолого-педагогическое сопровождение ребенка/взрослого и членов семьи, медикаментозное купирование острой симптоматики, общеукрепляющие и реабилитационные мероприятия.

Основная цель лечения – сформировать навыки, необходимые для комфортного общения, самостоятельного функционирования в быту и привычном микросоциальном окружении – в семье, учебном классе. Так как РАС разнообразны по клиническим проявлениям, план терапевтических мероприятий составляется индивидуально.

Он может состоять из нескольких компонентов:

  • Поведенческая терапия. Распространено использование интенсивных поведенческих методов, которые основаны на поощрении любых форм общения и конструктивного взаимодействия. Одна из методик – прикладной анализ поведения (ABA-терапия). Он основан на поэтапном освоении сложных навыков: речь, творческая игра, умение устанавливать визуальный контакт раскладываются на мелкие действия, более доступные больному. Сложность операций увеличивается педагогом постепенно.
  • Коррекция речи, языка. Логопедические занятия проводятся как в классической форме с освоением звуков, слогов, слов и предложений, так и по специальной программе, цель которой – освоить любые доступные средства коммуникации. Пациентов обучают языку жестов, методике обмена изображениями, применению технических коммуникативных устройств, генерирующих речь на основании символов, выбранных больными на экране.
  • Физиотерапия. Массажисты, физиотерапевты, инструктора ЛФК составляют и реализуют план лечебных мероприятий, помогающий больным компенсировать дефициты двигательной сферы. Занятия и сеансы направлены на замену стереотипий целенаправленными действиями, устранение атаксий и апраксий. Назначаются курсы массажа, лечебной гимнастики, физиотерапии низкочастотными токами.
  • Медикаментозная терапия. При выраженных поведенческих симптомах – ритуалах, самоповреждении, агрессии – применяются атипичные антипсихотические препараты. Для контроля аффективных расстройств показаны антидепрессанты, в частности, СИОЗС, а также стабилизаторы настроения (вальпроаты), легкие седативные средства.

Прогностически наиболее благоприятными являются формы РАС, не сопровождающиеся умственной отсталостью и тяжелыми речевыми нарушениями. Пациенты этих групп при интенсивной медико-психолого-педагогической поддержке преодолевают большинство симптомов заболевания, относительно успешно адаптируются в обществе, осваивают профессию и занимаются трудовой деятельностью.

В этом плане наибольший процент положительного исхода определяется у больных с синдромом Аспергера. Профилактика аутистических расстройств не разработана, потому что ведущую этиологическую роль играет генетический фактор, а экзогенные причины предположительны. Детям из групп риска рекомендуется проходить скрининг задержек развития в 9 и 18 месяцев, в 2 и 2,5 года.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/psychiatric/ASD

Симптомы расстройств аутистического спектра (РАС) у детей раннего возраста

Проявления аутизма могут быть заметны у грудных детей (впрочем, специалисты пока не пришли к единому мнению о том, что эти проявления можно достоверно характеризовать как РАС) и ярче проявляются после года. Очевидными симптомы аутизма становятся ближе к двум-трем годам. В этом возрасте, как правило, можно диагностировать наличие аутизма достаточно уверенно. Когда ребенок становится старше, чаще всего симптомы аутизма начинают исчезать или выраженность их становится слабее, однако в большинстве случаев они остаются в той или иной степени заметными.

Давайте подробнее рассмотрим, на что стоит обратить внимание.

Главным образом это триада  нарушений, то есть  в трех сферах:

Общение. Как человек общается с детьми и взрослыми  (нарушения социального взаимодействия)

Коммуникации. Как человек разговаривает, пользуется жестами или выражением лица (нарушения в области коммуникации)

Поведение. Как человек ведет себя (своеобразие, ограниченность и стереотипность интересов и деятельности)

Перечисленные ниже симптомы указаны для ознакомления. Конечно же, не все они могут наблюдаться у ребенка с аутизмом одновременно, кроме того, часть симптомов встречается и у детей без аутизма. Но если некоторые из указанных симптомов наблюдаются у вашего ребенка, это повод обратиться к врачу.

Нарушения социального взаимодействия

Нарушения социального взаимодействия — самые важные симптомы аутизма. Часто маленький ребенок с аутизмом ведет себя так, будто он настроен «на свою волну», он может не проявлять интереса к играм других детей и даже упорно отказываться от участия в общих играх, его бывает сложно заинтересовать чем-то, что ему предлагает взрослый, он не повторяет действия, движения и звуки за взрослыми.

  • Ребенок может не замечать, дома родители или на работе, ушли куда-то или вернулись домой
  • Может расстраиваться, когда взрослый пытается включаться в его игры
  • Может сидеть в кроватке один и громко, монотонно кричать, вместо того чтобы позвать маму
  • Может не проявлять интерес к играм других детей
  • Может не проявлять интереса к игре в прятки и к другим играм, основанным на взаимодействии с другими людьми
  • Часто бывает сложно привлечь его внимание к игрушкам или книгам
  • Не улыбается в ответ на улыбку
  • Не реагирует на свое имя
  • Может явно и отчаянно сопротивляться объятиям, поцелуям и не давать брать себя на руки ни родителям, ни другим людям

Нарушения в сфере коммуникации

Нарушения коммуникации – также ведущий симптом аутизма. Многие дети с аутизмом гораздо позже других начинают говорить и могут не использовать жесты.

Вместо этого, они пользуются руками других людей, подводят взрослых к тем предметам, с которыми хотят повзаимодействовать или указывают на них рукой мамы.

Другие дети могут рано начинать говорить и запоминать много слов, но не используют их для того, чтобы общаться.

Например, снова и снова повторяют любимые цитаты из мультфильмов и книжек или слова и фразы, услышанные от других. Часто дети с аутизмом хуже понимают обращенную к ним речь. Часто также они позже других детей начинают выполнять инструкции, может казаться, что они не слышат обращенные к ним слова.

Итак, самые яркие симптомы в сфере коммуникации, на которые стоит обратить внимание:

  • Избегают контакта «глаза-в-глаза»
  • Автоматически повторяют слова, не обращенные к другим (эхолалии)
  • Используют «управляемую руку» взрослого

Нарушения в поведении

Третья группа обязательных для постановки диагноза РАС симптомов – своеобразие, ограниченность и стереотипность поведения, игр и интересов. Многие дети с аутизмом играют в игрушки необычным образом (например, выстраивают их в ряд или раскидывают), могут часто совершать повторяющиеся действия, интересоваться необычными предметами, странным образом двигаться, например, взмахивая руками, раскачиваясь на месте или бегая по кругу. Проявление симптомов этой группы очень разнообразно.

  • Разглядывание предметов (лопастей вентилятора, кондиционеров).У наблюдателя возникает ощущение, что ребенок «прилип взглядом» и не может оторваться
  • Может не проявлять интереса к игрушкам и восхищаться обычными предметами, например, обогревателем
  • Может не играть с игрушками обычным способом, но крайне интересоваться какой-то частью игрушки (например, любит крутить колесо у машинки)
  • Ребенок может часто кружиться вокруг своей оси
  • Часто многократно взмахивает руками
  • Расстановка игрушек в ряд; создание ряда самоценно, никакого сюжета не прослеживается
  • Может вращать предметы, поднося их очень близко к лицу
  • Может упорно пытаться есть несъедобные предметы: одежду, простыню, матрас, шторы
  • Может часто или подолгу перебирать, трясти или щелкать пальцами перед своими глазами
  • Часто и подолгу раскачиваться, сидя на месте и ничем больше не занимаясь
  • Бесконечно щелкать выключателем, зажигая и гася свет

Нарушения моторики

Особенности моторики не являются ведущими диагностическими критериями при постановке диагноза «аутизм». Но многие родители и специалисты отмечают различные варианты неравномерности моторных навыков у детей с РАС. Некоторые дети могут одновременно демонстрировать прекрасное владение телом в одной области и быть очень неловкими в другой.

  • Нарушение оценки расстояния до предмета также может приводить к моторной неловкости
  • Хождение на цыпочках
  • Плохая координация движений – научиться ходить по лестнице может оказаться очень трудной задачей для ребенка с аутизмом
  • Часто ребенок не может захватывать и удерживать руками мелкие предметы
  • Не может кататься на велосипеде или машинке-каталке с педалями
  • Поразительные способности к удержанию равновесия и одновременно заметная неуклюжесть
  • Может наблюдаться повышенное слюнотечение из-за проблем регуляции тонуса мышц рта и челюсти

Особенности восприятия – обостренная чувствительность

Дети с аутизмом могут быть очень чувствительными и с трудом переносить некоторые ощущения: шум, музыку, мигание лампочек, прикосновение одежды, запахи и т.п., которые другим кажутся вполне комфортными по интенсивности.

Гиперчувствительность может проявляться во всех видах ощущений, но иногда касается только каких-то определенных стимулов. По этой причине детям с аутизмом может быть очень тяжело в новой ситуации или обстановке. Чем больше разнообразных стимулов вокруг, тем больше вероятность, что ребенок не справится с такой нагрузкой и потеряет контроль над собой.

  • Может демонстрировать неприятие всего нового или редкого, например, свечей на именинном пироге или шариков
  • Ребенок может не переносить прикосновения к коже (сопротивляться раздеванию или мытью)
  • Может не переносить прикосновения к голове и волосам, которые неизбежны при стрижке и мытье волос
  • Может не переносить музыку
  • Может иногда казаться глухим, не вздрагивать и не оборачиваться на громкие звуки, но в другое время реагировать на обычные или слабые звуковые раздражители
  • Может не переносить обычные домашние запахи, особенно бытовой химии
  • Может отказываться переодеваться или вообще надевать любую одежду, кроме нескольких определенных вещей
  • Может отказываться от ремней безопасности в детском кресле машины
Читайте также:  Влияние стресса на здоровье человека: как облегчить последствия нервного расстройства

Причинение вреда самому себе

В некоторых случаях стремление к необычным ощущениям или сниженная болевая чувствительность могут приводить к тому, что ребенок сам себе наносит травмы и причиняет вред. Это поведение встречается не очень часто, но вред бывает серьезным.

  • Может вырывать у себя волосы клочьями
  • Может сильно стучать головой о твердую поверхность (пол, стены)
  • Царапать и отдирать кожу и раневые поверхности (корочки)
  • Может кусать себя

Нарушение чувства опасности

Иногда при аутизме бывает нарушено чувство опасности. В этом случае ребенок может вести себя так, будто у него нет инстинкта самосохранения, он не распознает ситуации, требующие осторожности, может стремиться к опасности и нарушать правила безопасности в одной и той же ситуации снова и снова, несмотря на полученный прежде негативный опыт. Это поведение тоже встречается не очень часто, многие дети с аутизмом, наоборот, боязливы и тревожны. Если же у ребенка чувство опасности снижено, то за ним нужно очень внимательно наблюдать: такое поведение может приводить к серьезным травмам.

Расстройства желудочно-кишечного тракта

У многих детей с аутизмом встречаются частые расстройства желудочно-кишечного тракта. Ребенок согласен есть чрезвычайно ограниченный набор продуктов, и/или у него имеется повышенная чувствительность к вкусу пищи. Другие симптомы: у ребенка часто бывает понос. В стуле имеется непереваренная пища. Ребенок часто страдает запорами

Нарушения сна

Многие дети с аутизмом подвержены нарушениям сна. Дети могут не различать день и ночь, оставаясь одинаково активными в любое время суток, их может быть трудно уложить спать, они могут часто просыпаться ночью. Периоды сна могут быть очень короткими: один-два часа. Болевая чувствительность у детей с аутизмом может быть снижена и даже отсутствовать, а может быть, наоборот, чрезмерно высокой. У детей с аутизмом также встречаются судороги. Вероятность возникновения эпилепсии как сопутствующего заболевания увеличивается с возрастом.

Интеллект

Совет

У значительной части людей с аутизмом интеллект соответствует норме, нередко у людей с аутизмом есть удивительные способности в области зрительного восприятия, памяти, музыкального слуха, математики и других наук. Некоторые люди с аутизмом находят себя в искусстве благодаря своему необычному взгляду на мир. Вопреки распространенному мифу, люди с аутизмом не стремятся жить в собственном мире, наоборот, многие очень заинтересованы в общении с другими, способны устанавливать глубокие эмоциональные связи с важными для них людьми, однако не имеют достаточных навыков для того чтобы общаться так, как это делают их сверстники.

Каждый человек с аутизмом уникален в своих проявлениях, и порой на первый взгляд сложно понять, что объединяет людей с расстройствами аутистического спектра. Некоторые (около 20–25%) так и не начинают говорить и общаются, используя альтернативные способы коммуникации (жесты, обмен карточками или письменный текст). Во взрослом возрасте им может требоваться много поддержки и заботы, они не могут жить самостоятельно. У других людей с аутизмом развивается речь и другие навыки социального взаимодействия, они могут посещать школу, поступать в высшие учебные заведения и работать.

Им необходима поддержка, для того чтобы жить, полностью реализуя свои возможности, справляться с непростыми для них социальными задачами. Они нуждаются в признании и принятии их особенностей так же, как и мы с вами, но многие из людей с аутизмом просто не смогут достойно жить без этой поддержки.

Лечение

Рано начатое обучение, индивидуальный подход к лечению, интенсивная терапия, участие всех членов семьи в обучении приводят к заметным улучшениям в развитии большинства детей с аутизмом.

Помощь детям с аутизмом

Лечение аутизма – процесс, требующий индивидуального подхода к каждому ребенку в зависимости от выраженности его симптомов, а также от наличия каких-либо сопутствующих аутизму нарушений и других расстройств. Некоторые дети с аутизмом нуждаются в очень интенсивной помощи,  чтобы приобрести основные навыки социального поведения, научиться говорить. Многие дети при этом могут самостоятельно обучаться сложным умениям и больше нуждаются в поддержке с учетом их особенностей восприятия и мышления в школе и дома, нежели в интенсивной терапии. Наиболее эффективным методом коррекции аутистических расстройств считается поведенческая терапия – процесс систематического и последовательного обучения с использованием подсказок и поощрения желаемого поведения. Программы развития детей с аутизмом, основанные на поведенческой терапии, особенно при условии рано поставленного диагноза и рано начатой помощи, помогают ребенку стать более самостоятельным, способным к социально приемлемому и соответствующему возрасту поведению, значительно улучшают прогноз его развития и социализации.

В помощи детям с аутизмом могут принимать участие специалисты, занимающиеся развитием речи, академических навыков, психологи, нейропсихологи и многие другие специалисты при условии достаточной подготовки и опыта работы в области аутизма.

Аутизм у ребенка влияет на всю семью. Многие родители детей с аутизмом описывают сложные переживания, возникающие в связи с наличием у ребенка расстройств, могут испытывать сильные стрессы из-за проблемного поведения или необходимости постоянно контролировать малыша. В планировании помощи семье обязательно учитывается и состояние взрослых, находящихся с ребенком, и восприятие ситуации его братьями и сестрами. Нередко они также могут нуждаться в поддержке и консультациях специалистов, для того чтобы поддерживать хорошие отношения друг с другом, отдыхать и радоваться жизни.

Аутизм – не вина родителей, бабушек, дедушек и тем более самого ребенка, а биологическое расстройство.

Источник: https://MoreMam.ru/articles/71894-simptomyi-rasstrojstv-autisticheskogo-spektra-ras-u-detej-rannego-vozrasta/

Ребенок-аутист или просто такой характер? Признаки расстройств аутического спектра у детей

У меня есть две знакомые, у которых дети-аутисты. И при одинаковом диагнозе это абсолютно разные дети: один из них спокойный, иногда откликающийся на просьбы родителей и выполняющий их, а второй ребенок полностью «сам в себе».

Этим детям уже почти по 8 лет, и они ходят в специальную школу, но почему такая разница? Конечно, степень заболевания, генетика и прочие факторы немаловажны, но я также считаю одним из главных факторов — вовремя определить расстройство и начать его корректировать. В первом случае родители были внимательны к своему дитя, а во втором — отвергали, что с ребенком что-то не так.

Говорили, что просто такой «взрывной» характер, просто рассеянный и просто еще ребенок. Они ошиблись. И эта ошибка стоит сейчас им немалых усилий.

Обратите внимание

Этот пост — информационная помощь всем родителям, уже имеющим детей, и тем, кто собирается ими стать.

Данные основаны на курсе «О расстройстве аутического спекта» от Калифорнийского университета.

ЧТО ТАКОЕ РАССТРОЙСТВО АУТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Расстройство аутического спектра — нарушение развития, которое имеет неврологический характер, при этом идут сбои в основных двух сферах: социальной коммуникации и ограниченном повторяющемся характере поведения.

Патрисия Шеттер, координатор, советчик и инструктор касательно детей с расстройствами аутизма, сообщает, что аутизм разделяют на уровни в зависимости от требуемого ухода. Всего выделяют 3 уровня.

1 степень — требуется уход, сложность вначале и в поддержании взаимодействия с другими
2 степень — требуется значительный уход, выраженные нарушения социального взаимодействия, повторяющееся поведение
3 степень — практически полный уход, серьезные трудности в коммуникации, повторяющееся поведение

По данным статистики  в США частота этого заболевания увеличилась за последние годы и обнаруживается у 1 ребенка из 68, это вдвое больше, чем в 2004 году. Мальчики чаще подвержены аутизму, чем девочки.

В июне 2014 года исследовали подсчитали стоимость содержания ребенка с аутизмом во время всей жизни, она составила около 2,4 млн долларов.

Эта цифра включает в себя обследования, страховку и непокрываемые расходы, затраты на образование, бытовые вопросы, трудоустройство, необходимые терапевтические услуги и стоимость опекунов.

Перечисленные ниже признаки (особенно касательно малышей) не являются 100% подтверждением аутизма. Для подтверждения или опровержения какого-либо диагноза малыша стоит показать специалистам, пройти определенные тесты и сдать анализы.

МЛАДЕНЦЫ И МАЛЫШИ, НАЧАВШИЕ ХОДИТЬ

  1. Первым тревожным звоночком является отсутствие широкой улыбки или другого радостного выражения лица у шестимесячного ребенка и старше.
  2. Ребенок не повторяет изданные взрослым звуки или мимику к девяти месяцам жизни или старше.
  3. Ребенок не лепечет и почти не произносит звуков к 12 месяцам.

  4. Слабо выражены, а то и вовсе отсутствуют указательные движения, дотягивание до предметов, ответные махания рукой.
  5. Если к 18 месяцам ребенок молчит и не говорит практически не слова, а к 24 месяцам если он не произносит словосочетания.
  6. Отсутствие других социальных взаимодействий с окружающими — с другими детьми, нет реакции на просьбы взрослых.

  7. Сильные беспричинные эмоциональные вспышки, когда ребенок становится неуправляемым.

ДОШКОЛЬНИКИ

  1. Ребенок не может управлять своим внимание, при просьбе не концентрируется на объекте как другие дети. Не повторяет движения, не коммуницирует с одногодками.
  2. Сложности в формировании речи — ребенок практически не говорит.
  3. Игра с игрушками не по предназначению.

    При этом, если кто-то пытается объяснить, как следует играть, ребенок тут же «заводится».

  4. Ребенку сложно начинать спонтанную игру, отсутствует умение играть в «представь себе, что…»
  5. Он проявляет мало нежности и эмоций.
  6. Концентрация на узком поле интереса, сложность привыкания к новым вещам и ситуациям.

  7. Autism society говорит также о недостоточном зрительном контакте ребенка с родителями и окружающими.

     

Очень часто именно в период дошкольного возраста родители замечают, что их ребенок отличается от других, потому что главным катализатором отклонения в развитии является для них речь, а также неконтролируемые приступы гнева и раздражения у ребенка.

Здесь находятся подробные описания этапов нормального развития ребенка до 5 лет.

ШКОЛЬНИКИ

  • Во многих случаях детей с отклонениями родители по своим причинам не ведут на обследование, поэтому дети начинают обучение в школе без учета их особенности. В этом случае у детей проявляется большая отдаленность от социальной жизни коллектива и они отходят в сторону во время разных активностей в классе.

    Изолированность поведения становится самой большой проблемой. Особенно в старших классах вопросы, с которыми сталкиваются такие дети, становятся непреодолимыми для них и весьма сложными.

  • Как и в дошкольном возрасте, детям с расстройством аутизма тяжело переключаться с задачи на задачу или исполнять то, что от них требуется.

    В их поведении присутствует повторяющиеся действия.

  • Они владеют очень ограниченным словарным запасом.
  • С возрастом могут отчетливо наблюдаться признаки тревожности и депрессии.

Лучше лишний раз показать ребенка специалистам и пройти тестирования, чтобы убедиться, что все в порядке, чем этого не сделать и опоздать.

Фото по лицензии СС0.

путешествую, учусь, фотографирую, люблю море и жизнь

Источник: https://golos.io/ru–zdorovxe/%40rusalka/rebenok-autist-ili-prosto-takoi-kharakter-priznaki-rasstroistv-auticheskogo-spektra-u-detei

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector