Вегетативное состояние человека (вегетативная жизнь после комы): прогноз, лечение и выход из

Вегетативное состояние — неудачный выход из комы длиною в жизнь

Самое важное о самом страшном — это надо знать!

Еще неделю назад Вы ВМЕСТЕ катались на снегокате или квадроцикле, прыгали с парашютом, гоняли на машине, и даже просто любили быстрые спуски на горных лыжах. А может все было без экстрима, просто неудачно поскользнулись на льду или полу, ударившись виском об угол шкафа? А сейчас Ваш близкий находится в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких, в состоянии комы?

Или Ваш близкий человек пришел в клинику на своих ногах, а сейчас в результате некачественно сделанной операции, или наркоза с грубыми нарушениями технологии его проведения, пациент был переведен в состояние искусственной комы, и врачи борются за его жизнь?

Страшные секреты нейрореанимации: то, о чем не хотят рассказывать специалисты

В текущем состоянии здравоохранения кардинально решить проблему больных в вегетативном состоянии практически невозможно. На всю Москву ежегодна эта трагедия случается примерно у 3.000 человек. При этом центр по ведению таких пациентов на 90 коек был открыт только полгода назад на академической базе НИИ нейрохирургии.

Он не может принять всех в принципе. В результате, средняя продолжительность жизни больного в вегетативном состоянии — около полугода. Общий коечный фонд ОРИТ и БИТ ВСЕХ (!) московских больниц чуть меньше 3.

000, и его фактически едва хватило бы только на вегетатиков и аппаликов, а ведь есть еще 130–200 тысяч операций, ежегодно выполняемых в Москве.

Обратите внимание

Кроме того, обычные отделения реанимации и интенсивной терапии физически не приспособлены для ведения таких пациентов, и на законодательном уровне возможности врчаей ограничены.

Согласно нормативным документам Минздрава, длительность пребывания пациента в ОРИТ определяется временем, требуемым для стойкого восстановления основных физиологических параметров кровообращения, дыхания и метаболизма.

Принципиально, что противопоказанием к длительному пребыванию в ОРИТ и противопоказанием для первичной госпитализации в ОРИТ являются все инкурабельные состояния, при которых не возможно добиться клинической ремиссии.

Врачи на практике делают все, что разрешено, и как могут. Большая часть пациентов после поставки диагноза «вегетативное состояние» находится в ОРИТ в среднем 5–10 дней, и, как правило, не более двух недель.

За это время пациенту с восстановленным дыханием в большинстве случаев устанавливают трахеостому, налаживают зондовое питание или дополнительно устанавливают гастростому.

Далее переводят в профильное отделение — неврологию или нейрохирургию.

Далее постепенно происходит истощение и организма пациентов, и эмоциональное выгорание родственников, которые устают от безысходности.

И подавляющем большинстве случаев в течение всего 6–12 месяцев происходит пассивная эвтаназия: пациенты переходят на ИВЛ, развивается гипостатическая пневмония, или развивается респираторный дистресс-синдром на фоне ненадлежащего кормления пациента. И многие врачи идут на поводу у родственников, которые утратив надежду, опускают руки.

Клинический пример:

Типичные проблемы в лечении больных с вегетативным синдромом можно разобрать на простом примере, найденном на просторах интернета:

Важно

Пациент 54 года, первичный «инфаркт миокарда». Диагноз не был поставлен на амбулаторном этапе. Через сутки в машине скорой помощи развилась фибрилляция желудочком. Госпитализирован в отделение интенсивной кардиологии с клиническим обширным трасмуральным заднестеночным инфарктом. Сердечно-легочная реанимация в течение 3 дней. Через 10 дней установлен диагноз «вегетативное состояние.

показать целиком

Пациент на самостоятельном дыхании с зондовым кормлением. За последующий месяц в связи с неэффективной профилактикой и лечением пролежней переведен в терапевтическое отделение, затем в хирургическое. В целом, пациента можно было бы спасти при своевременной качественной диагностике на начальном этапе, а также, в целом, обеспечить выход из вегетативного состояния. К сожалению, не удалось.

Убеждают прекратить лечебные и реанимационные мероприятия? Говорят, что сделали все возможное? А вы не знаете, что происходит с близким человеком?

Вегетативное состояние наступает ВСЕГДА, когда больной выходит из комы. Правда, чем тяжелее кома, тем дольше выходит. Оно длится от нескольких дней до десятков лет. В вегетативном состоянии сознанием к больному возвращается ВСЕГДА (!).

Однако, качество этого сознания недостаточно для социальной активности пациента.

Самый тяжелый вариант с социальной точки зрения — синдром запертого человека — «пациент полностью понимает окружающих, но может общаться только посредством движений глаз.

Самый тяжелый вариант с медицинской точки зрения — тотальная афазия — пациент не понимает окружающих и не общается с ними, но при этом он живет своей собственной внутренней жизнью.

В ряде случаев, пациент понимает обращенную к нему простую речь, но ответить не может или не может показать — гипокинетический или акинетический мутизм.

Самым легких вариантом является смена сна и бодрствования, когда пациент периодически отрывает и закрывате глаза.

Источник: https://medica24.ru/zabolevaniya/vegetativnoe-sostoyanie

Вегетативное состояние

Эта статья, надеюсь, лишь расширит ваш кругозор, и не более, или, в крайнем случае, убережет вас от принятия непоправимых решений.

Речь пойдет о так называемом вегетативном состоянии, когда человек мало походит на человека деятельного и разумного.

Возможно, вы знаете об этом из книжек про психиатрические больницы, и хорошо если только из книжек… Пожалуй, из всех сумеречных состояний нашего сознания (среди которых кома, оглушение, сопор), вегетативное состояние (ВС) более всего подходит под определение «живет как растение»…

Сумерки сознания

Напомню, кома есть своего рода непробуждение, человек в коме не открывает глаза вовсе. Врачи делят кому на: запредельную, глубокую и поверхностную.

И если лечение дало свои положительные результаты, вслед за тем идет сопор, в этом состоянии человек способен открыть глаза, односложно ответить на вопрос, но тут же засыпает, быстро истощается.

Дальше за сопором идет глубокое и поверхностное оглушение, тут уже люди практически в сознании, они лишь заторможены, сонливы, но способны правильно излагать свои мысли.

Совет

Но куда же поместить вегетативное состояние, спрóсите вы? Это состояние уже не кома, ведь пациент стал спонтанно открывать глаза. Но напрягает то, что взгляд его пустой, он не задерживается на лицах родных, его сознание не анализирует окружающий мир.

Его тело живет по определенным, древним часам, оно не способно пробуждаться по пиликанью будильника или по зову родного, он будет просыпаться только потому, что веками человек привык ложиться спать вечером, с заходом солнца, и просыпаться с восходом звезды, как растение, обращающее свои листья к живительным лучам светила.

ВС можно было бы поместить между комой и сопором, если бы это состояние было бы у всех, но, к счастью, овощевидный статус развивается очень редко.

Радует, опять же, что у небольшого количества таких пациентов все-таки есть еще шанс выйти на обычную дорожку пробуждения, через сопор и оглушение.

Но все же чаще это — «поворот не туда», тупик, из которого редко кто находит верный путь, и лишь избранным достается «нить Ариадны», ведущая к свету сознания.

Если это состояние длится более месяца, то оно считается персистирующим, шансы на восстановление сознания еще есть, но они совсем небольшие. Если прошло уже 3 месяца ВС нетравматической природы и 12 месяцев после травмы, то состояние переходит в перманентное, т. е. без шансов на восстановление.

Причины и критерии овощеподобного состояния

Основная причина ВС — черепно-мозговая травма (примерно 50 % случаев), остальное — это отравления ядами, приведшие к глобальной ишемии головного мозга (например, отравления угарным газом), остановки сердечной деятельности после заболеваний, гипогликемия у диабетиков, суицидальные попытки через повешение. В общем, любые состояния, ведущие к тяжелому поражению головного мозга.

И самое интересное — у этого состояния нет точных диагностических критериев. Даже не так. У СОЗНАНИЯ нет точных критериев. Я имею в виду нечто вроде электрокардиограммы, глядя на которую мы с достоверностью 98 % можем поставить диагноз инфаркт миокарда либо его исключить.

Да, мы можем снять у пациента энцефалограмму, но у некоторых больных с ВС она показывает картину, указывающую на состояние если не полного сознания, то хотя бы на так называемое «малое сознание», а внешне человек — «ну овощ овощем». Поэтому диагноз ВС ставит невролог по выявленным симптомам (а аппаратные методы обследования, в том числе ЭЭГ, рентген, КТ, МРТ головы и прочие премудрости, являются лишь дополнением).

Обратите внимание

Да, чаще всего у умерших после ЧМТ, с вегетативным статусом, могут обнаружить так называемое «диффузное аксональное повреждение», т. е. разрывы проводящих путей.

Другими словами, вообразите, что кора головного мозга представляет собой множество умных чипов, а чтобы эти чипы управляли руками-ногами, требуются провода, вот их и отрывает во время травмы.

Чип есть, он работает, а толку от этого ноль, пациент хочет подвигать пальцами, а не получается, не доходят импульсы до мышц… Но все равно аксональное повреждение, как и некроз коры (который развивается у суицидников после попытки повеситься), — не определяющий признак для ВС.

Зато существует показатель, который дает если не гарантию, то хотя бы надежду на то, что пациент может проснуться. Для этого используют тест на введение бензодиазепинов.

Заключается тест в введении определенной дозы препарата больному, в это время регистрируют электроэнцефалограмму и если происходят изменения, то шансы на пробуждение определенно есть.

Таким пациентам продолжают вводить бензодиазепины уже с лечебной целью.

Можно ли что-то изменить?

И в заключение напишу умную мысль, и вы должны эту мысль обдумать, я ее даже выпишу без изменения из источника, который вызывает доверие («Интенсивная терапия. Национальное руководство», 2009): «Важный компонент лечения пациентов в ВС — интенсивная полимодальная сенсорная стимуляция с воздействием на основные системы».

Источник: https://apteka.ru/info/articles/bolezni-i-lechenie/vegetativnoe-sostoyanie/

Лечение коматозного и вегетативного состояния

Кома – угрожающее жизни состояние, характеризующееся следующими факторами:

  • ослабление или отсутствие реакции на внешние раздражители;
  • нарушение терморегуляции;
  • слабое наличие либо полное отсутствие рефлексов;
  • изменение пульса (учащение или замедление);
  • нарушение дыхания (глубины и частоты);
  • изменение сосудистого тонуса.

Наиболее частыми причинами коматозного состояния являются: последствия сильного инсульта, менингита, ЧМТ, кислородное голодание мозга, передозировка определенных видов лекарств, наркотическое или алкогольное отравление.

Коматозное состояние, как правило, длится несколько недель (хотя бывали случаи, когда пациент был в коме до нескольких месяцев, а иногда и лет).

в некоторых случаях люди сами приходят в себя, но в основном для этого требуется курс различных восстановительной процедур (реабилитации).

Если человек получил очень серьезную травму, он может выйти из комы, но восстановятся лишь самые базовые функции, а все когнитивные, неврологические функции будут утрачены. Такое состояние называется вегетативным.

Вегетативным называется состояние человека, при котором из-за обширных повреждений полушарий головного мозга отсутствует любая самопроизвольная ментальная активность, кроме той, которая отвечает за вегетативные рефлексы.

В вегетативном состоянии человек может самостоятельно дышать, спать и даже принимать пищу, но он не реагирует на окружающую среду.

Важно

вегетативное состояние после комы определяется как хроническое вегетативное состояние, если оно продолжается более 4 недель.

Прогноз успеха реабилитации пациента в коматозном, вегетативном состоянии или состоянии частичного сознания зависит от:

  • массивности поражения головного мозга
  • времени, проведенного в бессознательном состоянии
  • уровня комы, по шкале Глазго;
  • причины, вызвавшей это состояние; 
  • возраста пациента.

Израильские врачи-реабилитологи считают, что чем раньше начата реабилитация, тем выше шансы на успех восстановления. Они уверены, что несмотря на тяжесть состояния и отсутствие сознания, очень важно заниматься с пациентом моторными функциями, хотя бы на данном этапе – пассивными.

Тем не менее, важность таких занятий невозможно переоценить – с их помощью удается сохранить пациенту полный спектр движения суставов, что крайне важно, когда пациент приходит в себя. С полным спектром движения пациент сможет полноценно встать на ноги либо взять в руку предмет, не мучаясь от контрактур.

Занятия с пациентом, находящимся в коме, проходят по специальной схеме.

Процедуры, применяемые в центре Реут для лечения пациентов в вегетативном состоянии

Физиотерапия

Занятия с физиотерапевтом происходят 2 раза в день и включают в себя:

  • процедуры вертикализации на аппаратах table-tilt, long-casting, по возможности, maxi-sky easy-stand;
  • занятия на аппаратах active-passive training (для рук и ног);
  • процедуры shock-waves therapy для активации чувствительных и проприоцептивных рецепторов;
  • методики roll-therapy для работы над тонусом мышц, растяжением мышц, растяжением спазмированных мышц,
  • работа над равновесие и устойчивостью;
  • therapy-master therapy – подвешивание различных частей тела для регуляции тонуса и пробуждения движений в конечностях.
Читайте также:  Электроэнцефалография головного мозга: показания, отзывы, особенности проведения ээг

Основной упор физиотерапевта будет сделан на методики индивидуального мануального воздействия. Выбор методик осуществляется в соответствии с ежедневным клиническим состоянием пациента. Существует дополнительная возможность заниматься по рекомендуемой специалистом программе в спортзале (существуют как активные, так и пассивные тренажеры для пациентов в состоянии частичного сознания.

Трудотерапия (эрготерапия)

Занятия с трудотерапевтом включают в себя работу на улучшение мелкой моторики и когнитивного состояния пациента – работа с сенсорными датчиками для связи с окружающей средой, выработка условных знаков, улучшение подвижности, предотвращение контрактур верхних конечностей и др.).

Альтернативная медицина

Процедуры альтернативной медицины используются для снятия болевого синдрома, урегулирования метаболических процессов, психоэмоционального состояния, гемодинамики.

Спич-терапия

Консультации и занятия со спич-терапевтов (специалист по связи с окружающей средой и логопедии); диетолога; психолога; психиатра – по мере необходимости.

Цель каждой из назначаемых процедур – дать пациенту возможность восстановить утраченные функции, начиная от самых базисных – держания головы, спины, таза, минимальных движений конечностей до максимально возможных; функционально восстановить связь с окружающей средой посредством тех или иных сигналов или движений, в расчёте на восстановление речевых и когнитивных навыков и функций.

Тип реабилитационной сессии

Каждая сессия (процедура) в Реут длится 45 минут. Назначаемая пациенту базисная реабилитационная программа включает в себя 18 сессий в неделю, и наши специалисты считают, что данная интенсивность более чем достаточна. Однако, в центре Реут существует также возможность увеличить количество процедур за дополнительную плату.

Длительность реабилитационного процесса

По первичной оценке состояния пациента обычно сложно оценить необходимую длительность процесса реабилитации. Обычно, предлагаемый срок первичного пробного курса реабилитации пациента в вегетативном состоянии после инсульта – три месяца.

Для пациентов в состоянии частичного сознания после ЧМТ – как правило еще дольше.

По истечению данного периода врачи реабилитологи смогут уточнить реабилитационный потенциал пациента и предложить на усмотрение семьи и пациента продолжение реабилитации в центре Реут или в соответствующем медицинском учреждении ближе к дому.

Израильские специалисты добиваются серьезных результатов в лечении вегетативных состояний. Процент выхода из вегетативного состояния в Израиле один из самых высоких в мире.

Источник: https://reuth-mc.org/reabilitaciya-i-lechenie/nevrologicheskaya-reabilitaciya/vegetativnoe-sostoyanie

Описание и тактика лечения вегетативного состояния

Вегетативное состояние является очень тяжелым изменением в работе мозга, часто наступающим после перенесенной комы. Данное явление сравнивают с коматозным состоянием, хотя на самом деле это два несравнимых состояния.

Коматозный процесс характеризуется отсутствием сознания и резким угасанием всех жизненных функций в организме, отсутствует реакция на любой внешний раздражитель, рефлексы полностью исчезают, происходит нарушение дыхания и работы сердечно-сосудистой системы, температура пациента скачет то вверх, то вниз, пациент находится между жизнью и смертью. Вегетативное состояние может проявляться по-разному, так, у некоторых пациентов полностью отсутствует сознание, а у других оно сохранено, но пациент не в состоянии управлять собой, возникает синдром «замкнутого человека».

Вегетативным его называют в связи с сохранением жизненно важных функций, таких как дыхательная, сердечно-сосудистая, артериальное давление и температура тела, сохраняются некоторые безусловные рефлексы.

Однако сознание частично или полностью отсутствует. Коматозное состояние отличается от вегетативного тем, что у последнего наблюдается цикличность бодрствования и сна.

Это может проявляться открытыми глазами при бодрствовании и закрытыми — в период сна.

Говоря научным языком, вегетативное состояние — длительный феномен, вызывающий у человека дезориентацию и ареактивность.

Происходит повреждение клеток полушарий мозга, работа промежуточного мозга и ствола сохраняется, что и объясняет наличие дыхания и прочих сохранившихся функций.

Совет

Помимо вышеперечисленных функций, наблюдается сохранение сложных рефлексов, например, зевание, непроизвольные движения. Но сам пациент не осознает себя и окружения.

Больной абсолютно ничего не чувствует, не понимает самого себя, отсутствует понятие окружающей среды. Биоритм жизни сохраняется. При стимуляции наблюдается неадекватная реакция, в ответ на нее могут быть спонтанные движения телом, нечленораздельная речь. Испражняется больной также рефлекторно. Могут время от времени подергиваться части тела: губы, брови, пальцы.

Причины коматозных состояний заключаются в возникновении тяжелого нарушения работы структур головного мозга. Вызвать это нарушение могут механические травмы, инфекционный агент, ишемические нарушения.

Так, если причиной является инсульт или инфаркт миокарда, то происходит кислородное голодание мозга. Если оно длится больше 5-6 минут, происходит отмирание клеток мозга и наступает вегетативное состояние.

В медицинской практике отмечено, что ишемические причины составляют 30% общих, вызвавших данное явление. Кроме того, лишь 2/5 пациентов могут восстанавливаться, остальные погибают.

Другими этиологическими факторами являются перенесенные травмы головы, острые нарушения мозгового кровообращения, сильная интоксикация организма, отравление химико-органическими веществами, перенесение наркоза, инфекции, имеющие влияние на головной мозг.

Врачи данную нозологию условно подразделяют на персистирующую форму, при которой вегетативное состояние длится менее 30 дней и дает положительный прогноз на восстановление больного; и перманентную форму, длящуюся дольше и не дающую надежду на излечение пациента.

Обычно в практике наблюдается переход с первой формы во вторую в диапазоне трех месяцев, иногда патология возникает через год после перенесенной инфекции. Многое зависит от самого организма человека, врачи редко прогнозируют тот или иной исход.

Обратите внимание

Шансы зависят от того, как долго находится больной в коматозном состоянии. В каждом отдельно взятом случае течение индивидуально. Медицинская статистика показывает, что процессы улучшения могут быть выявлены на более поздних сроках.

Так, в 3% случаев улучшение состояния возможно спустя 5 лет, происходит восстановление речевой функции, однако полное восстановление уже не произойдет.

Срок жизни чаще всего составляет 6-7 месяцев ввиду возникновения вторичных заболеваний, таких как пневмония, бактериальное заражение органов мочевыводящей системы, недостаточная функция всех органов и систем.

Остальные пациенты могут продержаться в этом состоянии до нескольких десятков лет, что напрямую зависит от уровня ухода за пациентом, проведения профилактических мероприятий по исключению возникновения вторичных патологий.

Уход за больным очень трудоемкий, требующий регулярного переворачивания с целью профилактики возникновения пролежней, регулярное проведение гигиенических процедур, купания, очищения легких.

Все эти мероприятия продлевают жизнь пациента, и риск возникновения многих осложнений становится несущественным.

Читайте также о том, как снизить внутричерепное давление.

Терапевтический подход

Прежде чем поставить какой-либо диагноз, врач проводит обследование больного и определяет состояние комы. Для этого используются следующие диагностические обследования: сбор жалоб и анамнеза у близких пациенту людей для выяснения причин такого состояния, проведение физикального осмотра, определяется, коматозный это больной или нет.

Выясняет наличие у больного психических патологий, потому что многие психически больные люди вполне легко изображают вегетативное расстройство, сбивая с толку врачей. Осмотр проводят и другие специалисты: невропатологи, инфекционисты. Невропатолог оценивает уровень сознания, наличие рефлексов, в том числе и патологического рефлекса Бабинского и Гордона.

Врач определяет зону и объем поражения головного мозга.

Затем диагностику проводят на уровне лаборатории: обследуют магнитно-резонансным томографом или другими диагностическими аппаратами. Томография выявляет очаг и его объемы, изнутри показывает состояние тканей мозга. Методом электроэнцефалографии оценивается электрическая активность участков мозга. Также проводятся консультации у врачей нейрохирургии и реанимации.

Методика лечения

В данном случае необходим комплексный подход к пациенту. Целью терапии является выведение больного из патологического состояния и восстановление разрушенных зон. Успех терапии возможен лишь на ранней стадии заболевания. На поздних стадиях выведение невозможно, и восстановление пораженных зон мозга не происходит.

В лечении используются следующие группы лекарственных средств: ноотропные средства, комплексы витаминов, лекарственные препараты, благотворно воздействующие на кровообращение и стенки сосудов, нейропротекторы. Активно используют физиотерапию и массаж. Проводится профилактика пролежней и других изменений кожных покровов.

Для выведения пациента из этого состояния активно используют транскраниальную стимуляцию, используя для этой цели магнитные волны, стимулируют мозг электрическим током, что способствует восстановлению зрения, слуха, тактильной чувствительности и вкуса.

Важно

Проводят курсы комплексной стимуляции. У всех этих методов отсутствуют побочные действия и противопоказания, поэтому их часто используют даже в самых тяжелых и сложных ситуациях.

Молодой возраст пациентов дает большое преимущество, у этой группы лиц восстановление проходит быстрее менее болезненно.

Несмотря на большой прогресс в лечении таких больных, процент выживаемости здесь низкий. Врачу приходится сталкиваться с этическими проблемами данного вопроса, проблема спорная и открытая и по сей день.

Источник: https://spinazdorov.ru/travmy/tbi/vegetativnoe-sostoyanie.html

Вегетативное состояние человека: лечение, симптомы, признаки, диагностика, прогноз

Вегетативное состояние представляет собой состояние отсутствия реактивности и осознания, связанное с грубым нарушением функции больших полушарий, при котором функция промежуточного мозга и ствола мозга достаточно сохранна для того, чтобы обеспечивать вегетативные рефлексы.

.

Лечение в основном поддерживающее. Прогноз у пациентов с персистирующим неврологическим дефицитом, как правило, неблагоприятный.

Вегетативное состояние представляет собой хроническое состояние, при котором сохранена способность поддержания артериального давления, дыхания и сердечная деятельность, однако когнитивная функция нарушена.

Функции гипоталамуса и продолговатого мозга остаются интактными, и их достаточно для поддержания деятельности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, что обеспечивает выживание пациентов при надлежащем лечении и сестринском уходе.

Кора больших полушарий у таких пациентов серьезно повреждена, что приводит к выпадению когнитивных функций, однако деятельность ретикулярной активирующей системы остается ненарушенной, и это обеспечивает бодрствование пациентов. Рефлексы, замыкающиеся на уровне среднего мозга или моста, могут быть как сохранены, так и утрачены.

У пациентов отсутствует осознание себя, и они могут взаимодействовать с окружающей средой только при помощи безусловных рефлексов. Вегетативное состояние считается персистирующим, если оно сохраняется в течение >1 мес.

Наиболее частой причиной вегетативного состояния является травматическое повреждение головного мозга и диффузная церебральная гипоксия.

Совет

В то же время любое заболевание, при котором страдает головной мозг, может привести к формированию вегетативного состояния.

Как правило, оно развивается в том случае, когда функция ствола мозга и промежуточного мозга восстанавливается после комы, а функция коры утрачивается.

В отличие от вегетативного состояния, у пациентов в состоянии минимального сознания имеются признаки осознания пациентом себя и/ или своего окружения. У пациентов имеется тенденция к восстановлению (т.е. к постепенному улучшению когнитивных функций), однако оно ограничено.

Симптомы и признаки вегетативного состояния человека

Пациенты не реагируют на угрожающий стимул и не выполняют инструкции. Боль может провоцировать двигательную реакцию (обычно – принятие декортикационных и децеребрационных поз), но без нецеленаправленных реакций избегания.

В редких случаях с помощью фМРТ или ЭЭГ удается зарегистрировать реакцию на вопросы или команды, хотя видимого ответа, с изменением поведения пациента, не наблюдается. На данный момент неизвестно, до какой степени на самом деле сохранено осознание у таких пациентов. У большинства из них вегетативное состояние сформировалось вследствие травмы, а не гипоксической энцефалопатии.

Читайте также:  Варолиев мост: формирование, строение, функции и патологии

Состояние минимального сознания. У пациентов сохранены элементы осознанного взаимодействия с окружающей средой. Они могут вступать в зрительный контакт, целенаправленно хватать предметы, стереотипно выполнять инструкции или отвечать на вопросы одним и тем же словом.

Диагностика вегетативного состояния человека

  • Клинические критерии, для оценки которых необходимо достаточно длительное наблюдение.
  • Нейровизуализация.

Предположить наличие вегетативного состояния можно, основываясь на характерных симптомах (например, отсутствие целенаправленной активности или понимания) в сочетании с признаками сохранности ретикулярной формации.

Диагноз основывается на клинических критериях. Тем не менее для исключения поддающихся лечению заболеваний необходимо проведение нейровизуализации.

Следует различать вегетативное состояние и состояние минимального сознания. Оба этих состояния могут быть постоянными или временными, и только физикального обследования может быть недостаточно для их дифференцировки, необходимо достаточно длительное наблюдение.

Если оно проводилось недостаточно долго, то признаки сохранности сознания могут быть пропущены, что может привести к установлению ложно-положительного диагноза. У некоторых пациентов с болезнью Паркинсона может ошибочно устанавливаться диагноз вегетативного состояния.

С помощью КТ или МРТ можно выявить ишемический инфаркт, внутримозговое кровоизлияние или объемное образование, воздействующее на кору больших полушарий или ствол мозга. Для визуализации сосудов головного мозга после исключения внутримозгового кровоизлияния необходимо провести MP-ангиографию.

Предпочтительным методом визуализации для отслеживания продолжающихся ишемических изменений в головном мозге является диффузионно-взвешенная МРТ. Для оценки функции головного мозга (в противоположность оценки морфологии) могут использоваться ПЭТ и ОФЭКТ. Если в диагнозе вегетативного состояния имеются сомнения, то проведение ПЭТ или ОФЭКТ является необходимым.

ЭЭГ используется для оценки нарушения функции коры больших полушарий и выявления скрытой судорожной активности.

Прогноз при вегетативном состоянии человека

Вегетативное состояние. Прогноз варьирует в зависимости от причины и длительности вегетативного состояния.

Он может быть более благоприятным, если причиной вегетативного состояния стало обратимое метаболическое нарушение (например, токсическая энцефалопатия), чем при гибели нейронов вследствие выраженной гипоксии и ишемии или другого состояния.

Кроме того, у более молодых пациентов отмечается более выраженное восстановление двигательных функций, чем у пожилых, но это не касается когнитивных функций, поведения или речи.

Состояние минимального сознания. У большинства пациентов имеется тенденция к восстановлению сознания, но в ограниченном объеме, в зависимости от длительности пребывания пациента в состоянии минимального сознания.

Прогноз при травматическом повреждении головного мозга может быть более благоприятным. В редких случаях у пациентов после нескольких лет пребывания в коме происходит отчетливое восстановление сознания, однако в ограниченном объеме.

Лечение вегетативного состояния человека

  • Поддерживающее лечение, включая контроль и коррекцию ВЧД при необходимости.

Поддерживающее лечение является основным направлением терапии и должно включать в себя следующие аспекты:

  • профилактику системных осложнений, связанных с иммобилизацией (например, пневмония, инфекции мочевыводящих путей, тромбоэмболические осложнения);
  • обеспечение адекватного питания;
  • профилактику пролежней;
  • физиотерапию с целью профилактики контрактур.

Для вегетативного состояния не разработано специфического лечения. Решение о терапии, поддерживающей жизнь, должно приниматься с участием социальных служб, этических комитетов стационаров и членов семьи пациента.

Поддерживающее лечение пациентов в длительно существующем вегетативном состоянии, особенно при отсутствии оставленных ими заранее указаний относительно прекращения лечения связано с этическими и другими вопросами (например, использованием ресурсов здравоохранения).

У большинства пациентов в состоянии минимального сознания отсутствует ответ на специфическое лечение. Тем не менее в редких случаях применение золпидема приводит к драматическому и стойкому улучшению неврологического дефицита на протяжении применения препарата.

Источник: http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/nevrologiya/vegetativnoe-sostoyanie-cheloveka-lechenie-simptomy-priznaki-diagnostika-prognoz.html

Биология и медицина

Определение прогноза при коме имеет важное значение из-за необходимости
перераспределения материальных средств и ограничения интенсивных
мероприятий в безнадежных случаях. В настоящее время не существует четких
клинических признаков (за исключением тех из них, которые указывают на смерть мозга ), определяющих прогноз при коме.

У
детей и молодых больных восстановление может отмечаться даже в тех случаях,
когда имеются такие прогностически неблагоприятные признаки, как нарушение
стволовых рефлексов.

Таким образом, прогноз можно определить лишь
приблизительно, принимая во внимание возраст больного и сопутствующие
заболевания.

Обратите внимание

Наблюдение за большой группой больных позволило создать шкалу комы Глазго . Иногда она
позволяет определить прогноз при
черепно-мозговой травме .

В отсутствие зрачковых реакций и
отсутствие рефлекторных движений глаз через 6 ч после развития комы
смертность составляет 95%, в отсутствие зрачковых реакций через 24 ч – 91 %
(при этом у 5% наблюдается хорошее восстановление).

Прогноз при
нетравматической коме сложен из-за различного характера заболеваний,
вызвавших кому.

При метаболической коме он несколько лучше, чем при
гипоксической или травматической коме.

Прогностически неблагоприятными
признаками считаются отсутствие через несколько часов после поступления
зрачковых реакций, роговичного рефлекса и отрицательная проба кукольных глаз .

Те же признаки в сочетании
с низким мышечным тонусом и постоянно закрытыми глазами через сутки делают
неблагоприятным прогноз для жизни и восстановления функций. Те же симптомы
через трое суток после поступления свидетельствуют о еще более безнадежном
прогнозе.

Во многих случаях не удается определить комбинацию
прогностических признаков, поэтому шкала комы оказывается неэффективной.

Исследование вызванных потенциалов может помочь определить прогноз при
коме, вызванной остановкой кровообращения и
черепно-мозговой травмой.

Важно

Двустороннее отсутствие
соматосенсорных вызванных потенциалов в большинстве случаев
свидетельствует о смерти мозга или вегетативном состоянии .

По мере уточнения
прогностических признаков врачи все чаще не проводят интенсивную терапию
при тяжелых повреждениях ЦНС даже в
отсутствие смерти мозга.

Восстановление высших психических функций при
вегетативном состоянии невозможно.

Случаи хорошего восстановления при
тщательном анализе оказываются обусловленными неточной диагностикой. Однако
описаны случаи частичного восстановления сознания после нескольких месяцев
или лет вегетативного состояния. У таких больных отмечаются деменция или параличи
.

Ссылки:

Источник: http://medbiol.ru/medbiol/har/002d97fc.htm

Кома

Невролог – главная ›› Справочник по нервным болезням ›› Основные синдромы ›› Кома

1 2 3 4 

наблюдается сглаженность аффективных проявлений. Время от времени такие пациенты демонстрируют адекватные реакции, но затем снова переходят в состояние тотальной акинезии.

При адекватной стимуляции можно определить наличие у этих пациентов познавательных функций.

Областью поражения при абулии являются мультифокальные очаги в медиобазальных отделах височных долей, хвостатом ядре (одностороннее поражение), оральные отделы среднего мозга.

Тяжелая экстрапирамидная брадикинезия сопровождается потерей спонтанной двигательной активности, утратой продуктивного контакта. Состояние развивается при повреждении допаминергических образований – области базальных ганглиев, от хвостатого ядра к лобным долям. При регрессе состояния отмечается восстановление памяти на текущие события.

Тяжелая депрессия (ступорозная депрессия) – массивное двигательное торможение, достигающее полного обездвиживания. Такое состояние, как правило, наступает вслед за состоянием аффекта и ажитации, развивается постепенно. При выполнении инструментально диагностических процедур (КТ, МРТ) выявить область морфологического повреждения не удается.

Кататония (кататонический ступор) – проявляется отсутствием всяких движений, высоким мышечным тонусом, отсутствием речи. Возможно появление симптома воздушной подушки.

Вариантом состояния является каталепсия – изменение мышечного тонуса по типу восковидной гибкости, распространяющейся от жевательной и мимической мускулатуры к мышцам шеи, туловища и конечностей.

Высокий мышечный тонус может достигать степени оцепенения с формированием «позы эмбриона». Объективные признаки патологии в крови и по данным МРТ(КТ) у этих больных отсутствуют.

Истерия (истерический ступор) – обездвиженность и мутизм, наступающие вслед за психотравмой у личностей с ярким аффективным поведением, эмоциональной лабильностью. Мимика и позы больных связаны с психотравмирующим фактором и демонстрируют эмоциональные реакции больного. Объективных признаков поражения нервной системы по данным МРТ(КТ) у этих больных нет.

Исход комы.

Посткоматозные состояния характеризуются постепенным восстановлением функций коры головного мозга – сознания, зрения, слуха, речи. При этом, однако, выявляются фазовые состояния и симптомы раздражения нижележащих отделов центральной нервной системы.

Возможные исходы комы зависят от размеров и локализации очагов поражения головноо мозга, актуальности повреждающего фактора, сроков пребывания больного в бессознательном состоянии и др. (табл. 00).. Вариантами выхода из комы могут быть – восстановление сознания, вегетативный статус (хроническая кома), статус минимального сознания, смерть мозга и псевдокоматозные синдромы (см. выше).

Статус минимального сознания.

Признаками могут быть выполнение простейших заданий, жестовый или вербальный ответ да/нет, целенаправленные движения (не рефлекторного характера) Отличие статуса минимального сознания заключается способностью общаться или использовать предметы функционально. Прогноз более благоприятный чем при вегетативном статусе. Хотя часть больных остается в этом статусе навсегда.

Совет

Некоторые авторы относят к субкатегории статус минимального сознания акинетический мутизм, хотя большинство рекомендуют избегать такой формы классификации.

Вегетативное состояние.

Термин “вегетативное состояние” заменил собой устаревшие терминологические категории – апаллический синдром, декортикация, неокортикальная смерть.

Вегетировать – жить только физиологической жизнью без какой-либо интеллектуальной или социальной активности. Вегетативность – способность к росту и развитию, но неспособность к ощущению и мысли. Для постановки диагноза необходимо наблюдение, по крайней мере, в течение месяца для того, чтобы убедиться в отсутствии динамики в сознании.

Вегетативный статус устанавливается по истечении не менее месяца после травматического и нетравматического повреждения. Вегетативный статус считается перманентным через 3 месяца после нетравматического повреждения и через 12 месяцев после травматического воздействия.

Хроническая кома – состояние достаточно редкое, чаще восстанавливается цикличность сна и бодрствования – речь идет в этом случае тоже о вегетативном состоянии.

Частота встречаемости вегетативного состояния от 60 до 140 на 1000 000 жителей, в 1/3 случаев это дети. Персистирующее ВС развивается после длительной посттравматической комы в 14% случаев и в 12% случаев при нетравматической этиологии комы.

В вегетативном состоянии пациенты имеют хаотические периоды сна и бодрствования, но в моменты бодрствования полностью лишены возможности осознания себя, окружающего, переживания каких бы то ни было чувств, в том числе болевых ощущений.

При этом деятельность ствола мозга и гипоталамуса, необходимая для выживания, частично или полностью сохраняется, но дальнейшая жизнь, которая может продолжаться неопределенно долго, возможна только при наличии поддерживающей терапии и кормления, в том числе у ряда больных парентерального.

Обратите внимание

Хотя больные периодически открывают глаза, они не осознают окружающую обстановку и собственную личность, а также не реагируют на обращенную к ним речь, у них отсутствуют целенаправленные двигательные реакции.

У больных могут наблюдаться слуховые и зрительные рефлексы стволового уровня, сохраняются зрачковый и корнеальный рефлексы, пережевывание и глотание вложенной в рот пищи, функция желудочно-кишечного тракта. На ЭЭГ регистрируется медленноволновая активность, переход из состояния сна в состояние бессознательного бодрствования, как правило, не меняет картину ЭЭГ.

Большинство исследователей связывают вегетативное состояние с диффузным ламинарным некрозом коры больших полушарий головного мозга или диффузным аксональным поражением в белом веществе при сохранности ствола мозга. При выходе из персистирующего вегетативного состояния первым признаком бывает фиксация взгляда на объектах.

Критерии вегетативного состояния.

  • Обширное повреждение головного мозга любой этиологии в анамнезе и по данным КТ или МРТ.
  • Отсутствие экзогенной и эндогенной интоксикации.
  • Чередование периодов кажущегося бодрствования и сна.
  • Отсутствие осознания обстановки и собственной личности.
  • Невозможность установить контакт.
  • Отсутствие двигательной активности, кроме реакций на раздражение или случайных движений.
  • Самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, стабильное АД.
  • Продолжительность состояния не менее 1 месяца.
Читайте также:  Боязнь воды: фобия глубины, холода, льда, боязнь задохнуться

Прогноз затруднителен, однако шансы на восстановление при прочих равных условиях выше при комах, вызванных ЧМТ. При развившемся вегетативном состоянии выход из него наблюдается редко, больные умирают от осложнений

1 2 3 4 

Источник: http://vrachnevrolog.ru/view_art.php%3Fart%3D43%26ID%3D2%26page%3D23

Вегетативное состояние

Больные в вегетативном состоянии – это одна из категорий «безнадежных» пациентов, лечением которых занимается реаниматолог. Вегетативное состояние часто путают с комой. Уточним, что кома – это отсутствие сознания.

Внешне кома проявляется как неразбудимость больного, состояние, похожее на глубокий сон. Кома возникает как защитная реакция мозга на тяжелую травму, отравление, кровоизлияние или ишемию. Мозг.

Как медведь зимой, «впадает в спячку».

По мере стихания остроты болезни больной ВСЕГДА выходит из комы. В менее тяжелых случаях сознание постепенно возвращается полностью. В более тяжелых случаях наступает вегетативное состояние.

Длительность последнего – от нескольких дней до десятков лет.

Общее правило такое: чем тяжелее кома, тем дольше больной из нее выходит, и тем больше вероятность, что вегетативное состояние сохранится надолго.

Итак, в вегетативном состоянии сознание к больному вернулось. Но качество сознания неудовлетворительное, поскольку его не хватает для социальной активности пациента. Вегетативное состояние – это неоднородная категория.

В одном случае больной только периодически открывает и закрывает глаза (врачи называют это сменой периодов сна и бодрствования). В другом – он понимает обращенную простую речь, но не может это показать (акинетический и гипокинетический мутизм).

В третьем – пациент не понимает и не общается с окружающими, но при этом живет свой внутренней жизнью (тотальная афазия). В четвертом – больной полностью понимает окружающих, но абсолютно обездвижен и может общаться только посредством движений глаз (синдром запертого человека, locked-in).

Важно

Строго говоря, он не находится в вегетативном состоянии, но это мало кто замечает. Есть и другие клинические ситуации, о которых не расскажешь в короткой статье.

Как только не называют наших пациентов: от более менее нежных терминов «вегетатик» и «аппалик» до грубых – «растение», «овощ» и пр. Есть и научные термины: апаллический синдром¸ состояние минимального состояния сознания и другие. На первых взгляд, вроде бы как неважно, как называть больного.

Но за грубыми терминами скрывается чувство беспомощности медиков и общества, которые не знают, что делать с этими пациентами. И, как это описано в учебниках по психологии, беспомощность рождает обратную реакцию – раздражение.

Врачи и родственники чувствуют себя «обманутыми» больным: «его лечат-лечат, а он все никак не выздоравливает».

Заявляем категорически на основе собственного опыта: эти больные часто не так безнадежны, как это кажется неспециалисту. Если с ними работать, то очень часто можно получить положительный эффект. Вопрос полного восстановления, конечно, проблематичен.

Повторим, что его вероятность во многом определяется тяжестью повреждения или заболевания мозга, что отражает длительность коматозного состояния. Огромное значение имеет возраст больного: чем он моложе, тем лучше пластичность мозга и больше шансов на положительный исход. Но многое зависит и от лечебных и реабилитационных усилий.

В острый период заболевания или травмы важно соблюдение современных принципов нейрореанимации. Заинтересованных читателей, особенно врачей, отсылаем к нашей книге «Нейрореаниматология».

Улучшает прогноз своевременная лекарственная терапия.

Успех последней определяется уровнем поражения мозга (нижний ствол, верхний ствол, подкорковые структуры, мозговая кора), динамикой восстановления «выпавшего» нейромедиаторного звена (холин-, дофамин-, ГАМК-эргического), наличием эмоциональных и интеллектуально-мнестических расстройств. Все это очень сложные вопросы, в которых разбирается пока немного специалистов.

Совет

Повысить вероятность восстановления, наряду с лекарствами, помогает физическая и психологическая реабилитация.

У пациента в вегетативном состоянии нужно предупреждать развитие контрактур («окостенения» мышц), создать приток внешней информации, правильно кормить и поить. Пока мозг выздоравливает, нужно «подменить его на время».

Для этого необходимо извне управлять всем организмом: системами дыхания, кровообращения, выделения, предупредить развитие повреждений кожи и пролежней.

Заключая этот короткий раздел, скажем, что больного в вегетативном состоянии можно и нужно лечить. Нужно это делать тогда, когда оно только диагностировано, а еще лучше – пока не наступило и больной находится в коме.

В то же время лечить пациента никогда не поздно.

Вероятность положительного результата повышает разумная лекарственная терапия, правильный уход, физическая и психологическая реабилитация, настойчивость родственников и их вера в успех.

Источник: http://www.reancenter.ru/node/438

Прячется ли сознание за вегетативным состоянием?

Представьте, что любимый вами человек, допустим, ваш брат, получил обширную травму мозга. Он долго лежал в коме, и наконец, «появился» – сон сменяется бодрствованием, его рука отдёргивается, если её уколоть, он пугается громких звуков и т.п.

Но неизвестно, проснулся ли он по-настоящему. Его глаза открыты, но они бесцельно блуждают. Он не может общаться, не выполняет инструкции, даже такие простые, как «сожми мне руку» или «моргни, если слышишь меня».

Живёт ли ваш брат ещё в своём теле?

Наше понятие о сохранении самосознания может быть сведено к изречению Декарта: «Я мыслю, следовательно, существую». Личность может сопротивляться множеству атак: паралич, потеря памяти, слепота и потеря языка.

Но потеря осознания происходящего – возможности сознательно воспринимать окружающее и реагировать на него – отнимает что-то на самом деле фундаментальное.

Ощутимое количество людей, выходящих из комы, остаются, иногда десятилетиями, в вегетативном состоянии. Такие пациенты не выказывают явных признаков осознания их окружения, того, кем они являются, или что они чувствуют и воспринимают. Кажется, что они состоят лишь из клубка рефлексов. Но члены семьи иногда всё равно утверждают, что дорогие им люди есть «где-то там внутри». К примеру Полу Трембли, доктора говорили, что его сын Джефф находится в вегетативном состоянии в течение 16 лет. Пол выработал ритуал – еженедельно загружать в кресло-каталку и возить его в кино, веря в то, что Джефф может понимать и наслаждаться сюжетами фильмов. Было ли это попыткой выдать желаемое за действительное? По определению, поведение вегетативных пациентов не даёт признаков активности сознания. Но что, если внимательно приглядеться к активности их мозга? Можно ли найти в нём доказательство наличия сознания? Эдриан Оуэн, один из ведущих мировых исследователей нарушений сознания, описал в статье в Scientific American, как он был ошеломлён, разместив пациента Кейт в сканере и показывая её фотографии её друзей и членов семьи. Активность в её мозге очень напоминала активность неповреждённого мозга людей, рассматривавших изображения членов их семей. Это был проблеск свидетельства в пользу наличия сознания.

Обратите внимание

Но это всего лишь проблеск. Проблема с нейровизуализацией в том, что такие фотографии не дают достаточно доказательств схожести активности мозга пациентов с активностью мозга здоровых людей.

Оказывается, что ощутимая часть умственной активности здоровых людей – даже такой, которую мы считаем осознанной – происходит автоматически, не затрагивая сознание.

Из-за этого очень легко решить, что сознание есть там, где его нет, будь то вегетативные пациенты или мы сами.

Оуэну тяжело далось это знание. Сначала он интересовался активностью в участках мозга вегетативных пациентов, отвечающих за распознавание речи, которая возникала в ответ на речь, и не возникала в ответ на другие звуки. Вскоре стало ясно, что такую же, по сути, активность можно увидеть у здоровых людей, находящихся без сознания под наркозом – и у людей без сознания эта активность была такой же сильной. Чтобы по-настоящему зондировать мозг в поисках сознания, учёным нужно было найти задачу, которую без использования сознания не решить. Не существует чёткого научного определения сознания, и границы между сознанием и бессознательным удивительно размыты. По большей части учёные соглашаются в том, что, скорее всего, с сознанием связаны такие умственные процессы, которые поддерживаются постоянно, а не исчезают вскоре после появления, и включают контроль внимания, ориентированный на достижение цели. Пример: я задам вам вопрос, и если ответ будет «нет», представьте, что вы играете в теннис, а если «да» – представьте, что ходите по комнатам своего дома. Правда ли, что вас зовут Майк? Сложно представить, что такую задачу можно выполнить на рефлексах. Она требует от вас понимания инструкций, правильного ответа на вопрос и создания некоей картинки в уме, с одновременной памятью о том, что с ответом «нет» ассоциируется теннис, а с ответом «да» – прогулка по дому. При этом Оуэн с коллегами обнаружили, что примерно один из пяти вегетативных пациентов был способен правильно отвечать на подобные вопросы. Доказательство было основано на том, что мысли о теннисе задействуют не те же самые участки мозга, что мысли о прогулке по дому. Некоторые пациенты даже смогли использовать этот метод для передачи информации по поводу своего состояния. В один из трогательных моментов, пойманных камерой ВВС, Скотт Рутли смог передать, что он не чувствует боли. Эти тесты, судя по всему, предоставляют доказательства наличия сознания у небольшого, но ощутимого количества пациентов с вегетативным диагнозом. Но что, если большая часть изображений активности мозга не покажет наличия сознания? Сложно сказать, что это значит – ведь пациенты могут находиться в сознании, если при этом у них не работает одна конкретная функция, необходимая для выполнения задачи. Возможно, они перестали понимать язык, или их память испортилась так, что они не могут хранить в ней инструкции достаточно долго. И самый сложный вопрос: если пациенты типа Кейт, Джеффа и Скотта осознают происходящее, что они испытывают? Является ли сознание универсальным явлением, лежащим в основе наших ощущений, связывающих их в единую осмысленную интерпретацию, которую можно оценивать со стороны? В таком случае сознание вегетативных пациентов будет очень похожим на наше. Но что, если природа сознания фрагментирована и эфемерна, ведь тогда эти пациенты могут существовать в совершенно другом состоянии, существуя где-то на пороге между сном и явью. Чтобы понять внутренний мир вегетативных пациентов, учёным придётся отправиться в путешествие в самые тёмные уголки науки о разуме.

Тем временем Пол Трембли возит своего сына в кино.

Фотографии мозга, сделанные Оуэном и его коллегами, показали, что активность его мозга во время просмотра короткого фильма Хичкока выглядела организованной и была похожа на активность мозга здоровых людей.

Для его отца Джефф остался Джеффом. В интервью журналу Maclean’s он признал: «Он другой, но это всё ещё он, мы свыклись с тем, что это Джефф. Мы точно так же любим его».

Источник: https://habr.com/post/404503/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector